SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KERINCI KANAN
TAHUN 2017

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
PendidikanTerak : 1 SD Kebawah 5 S1
hir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / 4 Pelajar /
Polri Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab Upaya UKM

ingin mengetahui pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya UKM, sebelumnya
mohon Bapak/Ibu/Sdr. Membaca uraian singkat Kegiatan Upaya UKM setelah
itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami
sampaikan banyak terimakasih.
Upaya Perbaikan UKM melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi
masalah UKM dan meningkatkan status kesehatan masyarakat. Di Puskesmas
Kerinci Kanan, upaya perbaikan UKM dilaksanakan oleh penanggung jawab
program dan pelaksana UKM di Puskesmas.

Kegiatan Upaya UKM antara lain :

a. PROMKES
b. KIA-KB
c. KESLING
d. P2
e. GIZI
f. UKS/UKGS
g. PKPR
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Dari Uraian singkat Upaya UKM tersebut di atas, mohon dijawab

beberapa pertanyaan di bawah ini.
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
a. Promosi Kesehatan
1. Menurut saudara bagaimana manfaat penyuluhan
kesehatan?
a. Sangat bermanfaat
b. Bermanfaat
c. Kurang bermanfaat
2. Menurut saudara perlukah adanya penyuluhan narkoba
yang rutin dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
3. Menurut Saudara perlukah dilaksanakan Penyuluhan ke
Sekolah?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
4. Menurut Saudara Perlukah dijalin kerjasama Lintas Sektoral
dalam pelaksanaan penyuluhan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
5. Menurut saudara bermanfaatkah Desa Siaga Aktif?
a. Sangat bermanfaat
b. Bermanfaat
c. Kurang bermanfaat

Harapan saudara terhadap program promosi kesehatan di

 puskesmas Kerinci Kanan
1. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………

b. KIA-KB

1. Menurut anda, apakah ibu hamil perlu melakukan

pemeriksaan kehamilannya ke Tenaga kesehatan secara
rutin?
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Kurang Perlu
2. Menurut Saudara, apakah perlu dilakukan penyuluhan
kesehatan pada Wanita hamil / Kelas Ibu Hamil?
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Kurang Perlu
3. Menurut Saudara, apakah Masyarakat perlu mengetahui
tentang faktor resiko dan komplikasi pada Wanita hamil?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
4. Menurut saudara, apakah setiap persalinan harus di faslitas
Kesehatan ( Pustu, Polindes,Puskesmas, RS,BPM,Klinik
Bersalin)?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut Saudara, apakah perlu dilakukan pemantauan
kesehatan (Pemantauan pertumbuhan perkembangan/
SDIDTK) pada anak bayi dan balita?
a. Sangat Perlu

b. Perlu
 c. Kurang Perlu

6. Menurut Saudara, apakah perlu dilakukan penyuluhan

Keluarga Berencana ?
a. Sangat Perlu
d. Perlu
e. Kurang Perlu
7. Menurut saudara apakah perlu posyandu lansia
dilaksanakan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
Harapan saudara terhadap program KIA & KB di puskesmas
Kerinci Kanan
1.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………... 2.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
3.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

c. Kesehatan Lingkungan
1. Menurut saudara apakah perlu penyuluhan tentang
kesehatan lingkungan ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
2. Menurut saudara apakah perlu dilaksanakan kegiatan
gotong royong kebersihan lingkungan secara berkelanjutan ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
3. Menurut saudara perlukah petugas kesehatan lingkungan
puskesmas mengambil sampel Air Minum bagi Usaha Air
Minum Isi Ulang?
 a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
4. Menurut saudara perlukah petugas kesehatan lingkungan
puskesmas memeriksa sanitasi rumah makan, tempat
umum?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
5. Menurut saudara apakah perlu dilaksanakan pemeriksaan
sanitasi jamban sehat dan pemicuan STBM ( sanitasi total
berbasis masyarakat)
Harapan saudara terhadap program kesehatan lingkungan di
puskesmas Kerinci Kanan
1.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….. 2.
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3.
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

d. Pogram Usaha Kesehatan Sekolah/ Usaha Kesehatan Gigi

Sekolah (UKS/ UKGS)

1. Menurut saudara perlukah adanya Program UKS dan UKGS

di sekolah?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
2. Menurut saudara perlukah penyululahan PHBS pada program
UKS DAN UKGS di sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
3. Menurut saudara perlukah pengukuran berat badan dan Tinggi
badan siswa secara berkala di sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
4. Menurut saudara perlukah adanya Dokter kecil di sekoah ?

a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
5. Menurut saudara perlukah demonstrasi cara menggosok gigi yang baik
dan benar di sekolah ?

a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang Perlu
Harapan saudara terhadap program UKS/ UKGS di puskesmas
Kerinci Kanan
1.
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
e. Program P2
1. Apakah saudara perlu mengetahui tentang penyakit –
penyakit yang berhubungan dengan lingkungan
a. sangat perlu
b. perlu
c. kurang perlu
2. Apakah Saudara mengetahui DBD, Malaria, Tifus, Diare,
TBC paru, Kaki gajah, berhubungan dengan lingkugan?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut saudara apakah perlu dilakukan pemberantasan
sarang nyamuk?
 a. Tidak perlu
c. Perlu
d. Sangat perlu

4. Menurut saudara apakah perlu dilakukan pemeriksaan dahak

pada orang ang batuk lebih dari 2 minggu?
a. Tidak perlu
b. Perlu
c. Sangat perlu
5. Menurut saudara apakah perlu dilakukan pemeriksaan HIV
pada orang –orang yang beresiko (pekerja seks, riwayat penderita
Infeksi menular seksual, pelaku seks bebas)
a. Tidak perlu
b. Perlu
c. Sangat perlu
Harapan saudara terhadap program P2 di puskesmas Kerinci
Kanan
1.
……………………………………………………………………………………
……………………………………… 2.
………………………………………………………………………………..
f. Program GIZI
1. Apakah menurut anda ada manfaat dari pemberian Tablet
Tambah Darah (TTD) ?
a. Ada manfaat
b. Kurang manfaat
c. Tidak bermanfaat
2. Apakah kegiatan Pemantauan Pertumbuhan Balita perlu
dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Apakah Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan yang
diberikan di posyandu berpengaruh pada kehadiran balita di
posyandu ?
a. Sangat berpengaruh
b. Kurang berpengaruh
 c. Sangat berpengaruh
4. Apakah menurut anda Konsultasi Gizi diperlukan bagi pasien
yang membutuhkan ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
5. Menurut Saudara apakah perlu program posyandu Balita bagi
Masyarakat?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
Harapan saudara terhadap program Gizi di Puskesmas Kerinci Kanan 1.
…………………………………………………………………………………
2.…………………………………………………………………………………

g. PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja )

1. Menurut saudara perlukah adanya Program PKPR dan di
sekolah?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
2. Menurut saudara perlukah penyuluhan tentang Kesehatan
Remaja di sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang Perlu
3. Menurut saudara perlukah adanya Konselor Sebaya di sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
4. Apakah menurut anda Konseling Remaja diperlukan bagi
Remaja yang membutuhkan ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
Harapan saudara terhadap program PKPR di puskesmas Kerinci Kanan

1.……………………………………………………………………………..
2.……………………………………………………………………………………
Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang
menjadi kebutuhan dan harapan anda yang akan kami
pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.
Agar semua pasien dewasa/anak ditimbang berat badannya
sebelum dilakukan pemeriksaan.

Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran Upaya UKM
No.Dokumen :
No. Revisi :-
Tgl. Terbit :-
INSTRUMEN
Halaman:

PUSKESMAS dr. DEA SARI

KERINCI NIP.19791124 201102 2
KANAN 001
 SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS KERINCI KANAN
TAHUN 2017

A. DATA RESPONDEN
1. Nama Responden
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan Terakhir : ..................................................................
5. Pekerjaan
6. Status Perkawinan
7. Alamat
8. Tanda tangan
B. KEBUTUHAN PELAYANAN
: ...................................................................
: ……............................................................
: …...............................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: .................................................................
: .................................................................

SANGAT TIDAK
No. JENIS PELAYANAN DIBUTUHKAN
DIBUTUHKAN DIBUTUHKAN
PROMOSI
I
KESEHATAN
1 Penyuluhan kesehatan
2 Penyuluhan narkoba

3 Penyuluhan ke sekolah

4 Kerjasama lintas
sektoral dalam
penyuluhan
5 Kampung siaga aktif

II KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Penyuluhan Kesehatan
lingkungan
2 Gotong royong secara
berkelanjutan
3 Memeriksa sampel air
minum isi ulang
4 Memeriksa sanitasi
rumah makan dan
tempat umum
5 Pemeriksaan sanitasi
jamban sehat
III UKS/UKGS
1 Program Usaha
kesehatan
sekolah/Usaha
kesehatan gigi di
 sekolah
2 PHBS di sekolah
3 Pengukuran BB dan
TB di sekolah
4 Dokter kecil di sekolah

5 Demonstrasi
menggosok gigi di
sekolah
IV KIA/KB

1 Ibu hamil memeriksa

kehamilannya ke
tenaga kesehatan
secara rutin
2 Pemasangan stiker P4K
di rumah ibu hamil
3 Penyuluhan kesehatan
pada ibu hamil
4 Setiap persalinan
harus di fasilitas
kesehatan
5 Pelayanan Posyandu
Lansia
V PROGRAM P2PL

1 Penyuluhan Penyakit-
penyakit yang
berhubungan dengan
lingkungan
2 Pemberantasan sarang
nyamuk
3 Pemeriksaan dahak
pada orang batuk lebih
dari 2 minggu
4 Pemeriksaan HIV pada
orang yang beresiko
5 Pemberantasan jentik
berkala
VI GIZI

1 Pelayanan Posyandu
balita
2 Pemberian tablet
tambah darah pada ibu
hamil dan remaja putri
3 Pemberian makanan
tambahan di posyandu
4 Konseling menyusui

5 Pemantauan
pertumbuhan balita
Lain-lain (mohon diisi
dibawah ini)
.................................
.................................
...............
.................................
.................................
.................
 .................................
.................................
................

CATATAN : JAWABAN DIISI DENGAN TANDA CEKLIST ( v )

Terima kasih atas partisipasinya