PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG TABUR
Jl. BANGSAWAN RT. II TELP. (0554) 2703237 E-Mail : pkmgunta_0201@yahoo.co.id GUNUNG TABUR (77352)

KUESINONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PUSKESMAS GUNUNG TABUR

KESEHATAN LANSIA

1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan manfaat yang baik bagi kesehatan dari program pelayanan
kesehatan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak /Ibu merasa perlu mendapatkan penyulihan oleh petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jenis Penyuluhan apa yang bapak ibu perlukan ?
a. Penyuluhan tentang Tekanan darah tinggi dan Kolesterol
b. Penyuluhan tentang Nyeri sendi
c. Penyuluhan tentang penyakit Diabetes/Gula
d. Lain-lain, Sebutkan : ……………….
4. Apakah Bapak/Ibu merasa perlu mendapatkan pelayanan senam lansia diposyandu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu merasa perlu memiliki KMS untuk menilai perkembangan kesehatan bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu merasa Perlu diberikan pelayanan penimbangan berat badan diposyandu lansia
?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu merasa perlu diberikan pelayanan pengukuran tinggi badan di posyandu lansia
?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Bapak/ibu merasa perlu diberikan pelayanan Pengecekan tekanan darah di posyandu
lansia?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu merasa perlu diberikan pelayanan Pengecekan Gula Darah dan Kolesterol di
posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Bapak Ibu merasa perlu diberikan peleyanan pengobatan di posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG TABUR
Jl. BANGSAWAN RT. II TELP. (0554) 2703237 E-Mail : pkmgunta_0201@yahoo.co.id GUNUNG TABUR (77352)

KUESINONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PUSKESMAS GUNUNG TABUR

Nama :...……………………...
Umur :..................................
Alamat :..................................
Pendidikan :..................................
Jenis Kelamin :..................................
Pekerjaan :..................................

Mohon untuk memberi tanda Silang (X) pada jawaban yang anda pilih

PROMOSI KESEHATAN

1. Untuk mengaktifkan Desa Siaga, diperlukan kegiatan :

a. Reorganisasi pengurusan
b. Pelatihan Kader Desa Siaga
c. Penyuluhan Kader
d. Lain-lain :
Usulan : …………………………………………………………………………
2. Demi meningkatkan angka kunjungan Ibu Keposyandu perlu di laksanakan kegiatan :
a. Penyuluhan Manfaat Posyandu Bagi Masyarakat
b. Kunjungan balita yang tidak dating keposyandu
c. Penyuluhan Kader
d. Lain-lain :
Usulan :…………………………………………………………………………..
3. Untuk Mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak diinginkan pada
Remaja, perlu dilaksanakan kegiatan :
a. Penyuluhan Kesehatan Reprodukasi terhadap Remaja
b. Penyuluhan Resiko Kehamilan Pada usia Muda (Remaja)
c. Penyuluhan Resiko Kanker Kandungan pada usia Muda (Remaja)
d. Lain-Lain :
Usulan :…………………………………………………………………………..
4. Guna meningkatkan Partisipasi masyarakat dalam ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) perlu dilaksanakan kegiatan :
a. Sosialisasi PHBS
b. Pemantauan PHBS
c. Memberian Informasi tentang PHBS melalui media Cetak (Spanduk, Leaflet, Brosur)
d. Lain-lain :
Usulan :………………………………………………………………………….
5. Untuk meningkatkan informasi/ pengetahuan masyarakat tentang Gerakan Masyarakat Sehat
(GERMAS) perlu dilaksanakan kegiatan :
a. Sosialisasi Gerakan Masyarakat Sehat (GERMAS)
 b. Penyuluhan Gerakan Masyarakat Sehat
c. Pembinaan Kader Posyandu
d. Lain-lain:
Usulan:…………………………………………………………………………….
6. Guna Menjalankan Perda KTR (Kawasan Tanpa Asap Rokok) diwilayah Kerja Puskesmas
Gunung Tabur perlu di laksanakan kegiatan :
a. Sosialisasi KTR di lintas Sektor Kecamatan
b. Pembinaan Kader untuk menginformasikan Perda KTR diwilayah kerja Posyandu Desa
c. Lain-Lain:
Usulan ; …………………………………………………………………………………..
7. Untuk Meningkatkan pengetahuan Masyarakat tentang Informasi Kesehatan Masyarakat perlu
di lakukan :
a. Pembagian Informasi melalui media cetak Seperti (Brosur, Leafler, Spanduk)
b. Sosialisasi tentang Informasi Kesehatan di posyandu
c. Pemberian Informasi Keliling dari petugas Puskesmas ke Wilayah Desa
d. Lain-Lain:
Usulan :……………………………………………………………………………………….
8. Supaya Masyarakat mampu melakukan Mawas Diri terhadap permasalahan Kesehatan
didesa, perlu dilaksanakan Kegiatan :
a. Pelatihan Kader Pelacakan Masalah Kesehatan Desa
b. Penyuluhan Kesehatan
c. Mengadakan Survey Mawas Diri (SMD)/ Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
d. Lain-Lain:
Usulan :……………………………………………………………………………………..
9. Untuk meningkatkan upaya kesehatan disekolah perlu dilaksankannya :
a. Pemilihan Kader UKS
b. Pembinaan Guru UKS
c. Penyuluhan Kesehatan
d. Lain-Lain :
Usualan :……………………………………………………………………………………
10. Apa yang Bapak/ Ibu Harapakan dari petugas Kesehatan di wilayah Puskesmas Gunung
Tabur :
a. Meningkatkan Kualitas Pelayanan Puskesmas
b. Penyuluhan kesehatan Rawat Jalan setiap Minggu di Puskesmas
c. Lain-Lain :
Usulan :………………………………………………………………………………………