PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DESA/ KELURAHAN ………………

KECAMATAN KALIWUNGU
Jl. Soekarno Hatta No. 98 Telp. (0294) 382012 Kode Pos: 51372

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………

Nomor : ....................................20

TENTANG
KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA
FORUM KESEHATAN DESA
DESA .............................................

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan dibidang kesehatan di

Desa............., diperlukan dukungan dan peran serta masyarakat
dalam pemberdayaan masyarakat secara terarah, terkoordinasi,
terpadu dan berkesinambungan sehingga tercipta kualitas
lingkungan fisik, sosial dan perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Bahwa dalam rangka menggembangkan peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan, khususnya di tingkat desa perlu adanya
Forum Desa Siaga sebagai wadah integrasi pembangunan
masyarakat di Desa......................
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di atas
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Pengurus Forum Desa Siaga Desa.....................…

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8
Tahun 2005.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota ;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pembinaan
Pos Pelayanan Terpadu ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003
Tahun 2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang
Kesehatan ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/ Menkes/SK/X/2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif;
9 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.
 10 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1529/MENKES/PER/XI/2010, tentang Pedoman Penggembangan
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 021/ Menkes/SK/I/2011
Tahun 2011 tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan
Tahun 2010-2014
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 140.05/292 Tahun 2011
tentang Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Sekretariat
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Pusat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Mengesahkan Susunan Pengurus Forum Kesehatan Desa (FKD) .............
Periode Tahun 2015-2020 sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini..
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebagimana dimaksud dalam Diktum
pertama dalah sebagai berikut:

1. Berkoordinasi dengan PKD (jika dalam desa mempunyai PKD) dalam

mengatasi masalah kesehatan, bencana dan faktor risiko.
2. Menggerakan kegiatan desa dalam rangka upaya pencegahan dan
penanggulangan masalah kesehatan dan bencana.

3. Melaksanakan Survei mawas diri (SMD) dan MMD serta

merencanakan tindak lanjutnya atau intervensinya.
Menjalin kemitraan dan penggalangan dana sosial Desa Siaga.
4.
Monitoring dan evaluasi kegiatan desa Siaga
5.
Menyusun kebijakan Bidang Kesehatan
6.
Mengumpulkan informasi dan menggali Potensi Desa
7. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi program berdasarkan
pilihan alternatif pemecahan masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan lokal;
8. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa
Siaga Aktif;
9. Melakukan bimbingan,pembinaan, fasilitasi, advokasi, pemantauan dan
evaluasi pengelolaan program/ kegiatan desa Siaga Aktif; secara rutin
dan terjadwal;
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan UKBM yang ada di Desa (Posyandu,
Poskestren, UKK, dll)
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa/
11. Kelurahan dan Ketua Kelompok kerja Desa Siaga Aktif

KETIGA : Forum Kesehatan Desa dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab

kepada Kepala Desa ;
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada anggaran desa dan sumber lain yang tidak terikat
a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan dengan
KELIMA : ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : DESA ........................................

Tanggal :

Kepala Desa ................................

..................................................
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA DESA .........................…
KAB. KENDAL
Nomor : 141/06/2011
Tanggal : Desember 2011

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA

FORUM KESEHATAN DESA
DESA .................................. KECAMATAN KALIWUNGU
KABUPATEN KENDAL

JABATAN DALAM KETERANGAN JABATAN / NAMA

No.
TIM INSTANSI
1 2 3 4
PENANGGUNG
1. JAWAB DESA KEPALA DESA

TOMA, TOGA, ATAUPUN

2. KETUA DESA
PERANGKAT DESA

3. SEKRETARIS DESA BIDAN DESA/KADER AKTIF

4. BENDAHARA DESA KADER/SEKDES/PERANGKAT

1. ......................
SATUAN TUGAS
5. (SATGAS) 1. PHBS DAN KADARZI 2. ......................
3. ......................

1. .......................
2. POSYANDU DAN UKBM
2. .......................

3. PENGAWASAN DAN 1. .......................

PENANGGULANGAN 2. ......................
PENYAKIT 3. ......................

4. PEMBIAYAAN 1. .................….
KESEHATAN 2. ......................
5. KESEHATAN 1. ......................
LINGKUNGAN 2. ......................

6. KESIAPSIAGAAN DAN 1. ......................

KEGAWATDARURATAN 2. ......................

Ditetapkan di : DESA ...............................

Tanggal :

Kepala Desa ……………….………

..................................................

TUGAS & FUNGSI

TIM PEMBINA/ POKJA PENGINTEGRASIAN POS PELAYANAN TERPADU
DESA………………… KECAMATAN KALIWUNGU
No. JABATAN DALAM TIM KETERANGAN JABATAN / INSTANSI
1 2 3
1. Pembina/ Penggungjawab Kades/ Lurah ……………………

2. Ketua  Merumuskan kebijakan pelaksanaan Pokja;

 Melakukan advokasi kebijakan pelaksanaan
Pokja Posyandu kepada kades/ Lurah;
 Melakukan koordinasi dan evaluasi dengan
Instansi / Lembaga terkait dalam rangka peningkatan
pelaksanaan Pokja Posyandu;
 Melaporkan hasil kegiatan Pokja Posyandu
kepada Kades/ Lurah.

3. Wakil Ketua  Membantu Ketua Harian untuk merumuskan

kebijakan pelaksanaan Pokja Posyandu;
 Membantu Ketua Harian untuk Melakukan
koordinasi dengan Instansi/Lembaga terkait dalam
rangka peningkatan pelaksanaan Pokja Posyandu;
 Membantu menyiapkan bahan-bahan hasil
kegiatan pelaksanaan Pokja Posyandu dilaporkan
kepada Kades/ Lurah;
4. Sekretaris  Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan
laporan dari masing-masing Bidang dan secara
berkala melaporkan kepada Ketua;
 Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari
masing-masing Bidang;
 Melaksanakan / menyelenggarakan rapat
koordinasi dengan semua Bidang;
 Menyiapkan data dan bahan-bahan hasil
kegiatan Pokja Posyandu;
 Mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan guna pelaksanaan Pokja Posyandu
sesuai dengan potensi dan kebutuhan lokal;
 Membuat Notulen hasil rapat koordinasi.

5. Bidang – Bidang :  Mengkoordinasikan perencanaan pelaksanaan

a. Bidang Kelembagaan Pokja Posyandu kegiatan dari masing-masing
bidang;
 Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi dan
pemantauan;
 Mengevaluasi pengelolaan program / kegiatan
pelaksanaan Pokja Posyandu dari masing-masing
bidang secara rutin, terjadwal dan berjenjang;
 Menyiapkan bahan advokasi kebijakan untuk
pengembangan Pengintegrasian Layanan Sosial
Dasar di Posyandu
 Meningkatkan kelembagaan
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu
 Meningkatkan mobilisasi, pemasaran
sosial , publikasi, kampanye dalam rangka
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu

 Meningkatkan peran aktif dunia usaha,

LSM dalam pendanaan dalam rangka
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu
a. Bidang Pelayanan Kesehatan, Gizi  Menyusun perencanaan, kebijakan teknis
dan Keluarga Berencana operasional, standard pelayanan program
pelayanan kesehatan dasar
 Meningkatkan pembinaan ke Posyandu
Terintegrasi dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dasar dan meningkatkan
akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
dasar di desa dan kelurahan
 Menyelenggarakan Pelayanan Gizi, kesehatan
ibu dan anak
 Pengendalian Penyakit & Kesehatan
Lingkungan.
 Perilaku Hidup Bersih & Sehat
 Kesehatan Lanjut Usia
 BKB
 Pos Paud
 Kesehatan Reproduksi Remaja
 Menyelenggarakan pelayanan rujukan
 Melaksanakan bimbingan teknis medis
 Menyelenggarakan promosi kesehatan

b. Bidang Pemberdayaan  Mendorong partisipasi masyarakat guna

Masyarakat dan Peningkatan mewujudkan pelaksanaan pengembangan Desa
Ekonomi dan Kelurahan Siaga melalui pembinaan kepada
petugas Kabupaten.
 Merencanakan, melaksanakan, memfasilitasi
dan mendorong pelaksanaan kegiatan peningkatan
pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu
.
 Meningkatkan kuantitas kader dalam
rangka Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu
 Mengevaluasi dan melaporkan pelaksanaan
kegiatan peningkatan pemberdayaan masyarakat
 Peningkatan Ekonomi Keluarga
 Percepatan Penganekaragaman konsumsi
pangan
 Pemberdayaan Fakir Miskin, komunitas adt
istiadart terpencil dan penyandang masalah
kesejahteraan sosial.

f. Bidang Komunikasi,  menyampaikan informasi dalam skala

Informasi dan Edukasi Desa/ Kelurahan tentang keadaan maupun
perkembangan berbagai kegiatan yang berkaitan
pengelolaan dalam rangka Pengintegrasian Layanan
Sosial Dasar di Posyandu
 Mengembangkan media promosi dalam
rangka Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu

g. Bidang Sumberdaya  Merencanakan, melaksanakan dan

Manusia mengevaluasi peningkatan kuantitas dan kualitas
SDM untuk pengembangan Pengintegrasian
Layanan Sosial Dasar di Posyandu melalui kegiatan
 pelatihan dan penyusunan modul.

h. Bidang Bina Program  Melaksanakan pembinaan &

Pengawasan melalui Sosialisasi
 Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Rapat Koordinasi
 Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Konsultasi
 Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Workshop
 Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Lomba- lomba.

Kades/ Lurah ……………………

NAMA …………………………
PANGKAT……………
NIP………………………..
 Lampiran : KEPUTUSAN KADES/ LURAH .............. KAB. KENDAL
Nomor : 180/ /421.629/2012
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN PETUGAS PELAKSANA

POS PELAYANAN TERPADU BALITA
DESA/ KEL……………………. KEC. ………………………
KABUPATEN KENDAL

No. JABATAN DALAM TIM KETERANGAN JABATAN / INSTANSI

1 2 3
1.
Penanggungjawab Kades/ Lurah
6.
Pembina Bidan Desa
2
7. Ketua ...................…..... ( sesuai Terpilih )
4. Sekretaris Ketua LPMD
5. Bendahara ........................... ( sesuai Terpilih )
6. Petugas Kader Posyandu :
a. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
b. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
c. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
d. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
e. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader

Kendal, ..........................................2018
Kades/ Lurah ……………………
NAMA …………………………
PANGKAT……………
NIP………………………..