PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
KEPALA DESA
Alamat : Ds. Kec. Sumberjaya
Majalengka 45455 Telp.

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………………..

Nomor : ………………………………
T E NTAN G :

PEMBENTUKAN FORUM MASYARAKAT DESA

DALAM RANGKA PELAKSANAAN DESA SIAGA

KEPALA DESA ………………………………

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka pencapaian visi Majalengka sehat 2008, Jawa Barat
Sehat 2008 & akselerasi pencapaian IPM 80 di Jawa Barat dan Indonesia
Sehat Tahun 2010, perlu dikembangkan desa-desa/kelurahan siaga sebagai
basis berkembangnya desa-desa/kelurahan sehat.
b. Bahwa salah satu indikator desa siaga yaitu adanya Forum Masyarakt Desa
(FMD).
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana termaksud pada huruf a dan
b di atas dipandang perlu kepengurusan tersebut ditetapkan melalui
keputusan Kepala Desa/Kepala Kelurahan.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan

Wabah penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 1991 Nomor 3437, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3447);

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 574/Menkes/SK/V/2000 Tahun

2000 tentang Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat
2010;

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 951/Menkes/SK/V/2000 Tahun

2000 tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas;

7. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 9 Tahun

2001 tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 Tahun

2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1202/Menkes/SK/VIII/2003

Tahun 2003 tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman
Penetapan Indikator Propinsi Sehat dan Kabupaten Sehat/Kota Sehat;

10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 126 Tahun 2003 tentang bentuk
produk-produk hokum di Lingkungan Pemerintah Desa;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Majalengka (Lembaran
Daerah Kabupaten Majalengka Tahun 2004 Nomor 29, seri D);

12. Intruksi Gubernur Jawa Barat Nomor 440/09/Yansos Tahun 2007 tentang
Pelaksanaan Pembentukan Desa Siaga;

13. Intruksi Bupati Majalengka Nomor Kesra/440/1242/2007 tentang

Pelaksanaan Pembentukan Desa Siaga;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………………….. TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM MASYARAKAT DESA DALAM RANGKA
PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA.
Kedua : Forum Masyarakat Desa/Kelurahan mempunyai tugas dan tanggung
jawab menggerakan masyarakat dalam :
a. Mengembangakan upaya Kesehatan Dasar dan Sistem Rujukan;
b. Mengembangakan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat seperti :
Posyandu, Pos Kesehatan Pondok Pesantren, Warung Obat Desa,
Ambulan Desa, dan lain-lain;
 c. Melaksanakan sitem pengamatan penyakit dan factor risiko berbasis
masyarakat;
d. Siap siaga bencana dan kegawatdaruratan kesehatan;
e. Mewujudkan lingkungan sehat;
f. Mewujudkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
g. Menciptakan terwujudnya keluarga sadar gizi (KADARZI).
Ketiga : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perubahan dan
perbaikan sebagimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan
untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA DESA ………………...

KECAMATAN SUMBERJAYA
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA

…………………….

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor :
Tanggal :
Tentang : PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN FORUM MASYARAKAT DESA

SUSUNAN KEPENGURUSAN FORUM MASYARAKAT

DESA ………………………….. KEC. SUMBERJAYA KABUPATEN MAJALENGKA

PELINDUNG
KEPALA DESA
………………………………

KETUA

………………………………….

PEMBINA TEKNIS
BIDES/Pembina Kesehatan Desa

………………………………….

WK. KETUA
 ……………………………………

BENDAHARA SEKRETARIS

…………………………. …………………….

1 3 5 7
............................ ............................ . ........................... ............................

2 6
............................ ............................

Keterangan :
1. Bidang Yankesdas
2. Bidang Pengembangan UKBM
3. Bidang Pengamatan Penyakit
4. Bidang Penanggulangan Kegawatdaruratan dan Bencana
5. Bidang penyehatan Lingkungan
6. Bidang Pengembangan PHBS
7. Bidang Pengembangan KADARZI