KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA...........................

KECAMATAN .........................

NOMOR : ................................

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF

KEPALA KELURAHAN/DESA ..................

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat,
Kecamatan  Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya
dibentuk dan dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis
berkembangnya Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar
pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun
pengembangan Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular
(Lembaran Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI
No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
RI Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004
No.126, Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan
Lembaran Negara RI No. 3447 )
 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000
Tentang Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang
Upaya Kesehatan Dasar di Puskemas
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001
Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun
2003 Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun
2003 Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan
Indikator Propinsi Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun
2003 Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk
produk-produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun
2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun
2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun
2006 Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun
2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA .................
KECAMATAN ................ KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM
 PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA
AKTIF DI KELURAHAN/DESA ................ KECAMATAN .....................
KABUPATEN CIANJUR

Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas
melaksanakan kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan
rincian tugas seperti pada lampiran Surat Keputusan ini.

Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa
Siaga Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada
Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing –
masing Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak
mengikat.

Kelima :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di              :  Kelurahan/Desa

Pada Tanggal              :  ......................

Kepala Kelurahan/Desa
 ..................................
....................................

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA

NOMOR :

TANGGAL : ................................

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
KELURAHAN/DESA ....................... KECAMATAN ............................
 KABUPETEN CIANJUR
NO KEDUDUKAN DALAM
TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
3 Ketua
4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
TUGAS
1. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan
Kegiatan Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat
1. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Koordinator
3. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana
dan pengembangan kelurahan Siaga.
1. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
1. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan
dari masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Koordinator.
3. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi
dengan semua Koordinator.
4. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
1. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang ada
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku
kas dan menutupnya setiap bulan
3. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan
Penanggung Jawab setiap bulan
1. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
2. Merencanakan kegiatan
3. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
1. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
2. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
3. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
1. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
a. Posyandu
b. POD
 c. UKK
d. DLL
2. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10 Koordinator Dukungan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Dana kegiatan :
a. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
b. Membuat Rincian Sumber Dana untuk
mendukungan kegiatan Desa Siaga Aktif
2. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Masyarakat dan Ormas kegiatan :
a. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan
aktif meningkatan derajat kesehatan
b. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
c. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
2. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan
kegiatan di tingkat Desa
2. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
PHBS RT kegiatan – kegiatan :
a. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS
setiap bulan
c. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Kelurahan/Desa.........,  Tanggal-Bulan-Tahun
Kepala Kelurahan/Desa .............
Kabupaten Cianjur

.............................................
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA .....................

NOMOR  :

TANGGAL : .......................................
TIM PELAKSANA KELURAHAN/DESA SIAGA
KELURAHAN/DESA ........... KECAMATAN .................. KABUPATEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA KELURAHAN/DESA........
2 KETUA

3 Sekretaris   : 1
Sekretaris   : 2

4 Bendahara  : 1
Bendahara  : 2

5 Koordinator
1. Forum Ketua     :
Anggota :
1.       
2. KPM Ketua     :
Anggota :
1.     
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     :  
Anggota :
1.     
4. UKBM Ketua     :  
Anggota :
1.     
5. Dukungan Dana Ketua     :  
Anggota :
1.     
6. PSM dan Ormas Ketua     :  
Anggota :

7. Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     :  

Anggota :

8. Pembinaan PHBS RT Ketua     :  

Anggota :

Kelurahan/Desa.........,  Tanggal-Bulan-Tahun
Kepala Kelurahan/Desa .............
Kabupaten Cianjur

.............................................
 STRUKTUR ORGANISASI TIM KESSA DESA SIAGA AKTIF

KETUA
(APARAT DESA)

SEKRETARIS 1 BENDAHARA 1
(APARAT DESA) (APARAT DESA)

SEKRETARIS 2 BENDAHARA 2
(APARAT DESA) (APARAT DESA)

KOORDINATOR

FORUM DESA KET

AN
UA
GG
OT
A

KPM (KADER
PEMBERDAYAAN KET
AN
MASYARAKAT) UA
GG
OT
A

AKSES PELAYANAN
KESEHATAN AN
KET
GG
UA
OT
A

UKBM AN
KET
GG
UA
OT
A

DUKUNGAN DANA AN
KET
GG
UA
OT
A

PERAN SERTA MASYARAKAT

AN
DAN ORMAS KET
GG
UA
OT
A

PERATURAN KEPUTUSAN
DESA/BUPATI/WALIKOTA AN
KET
GG
UA
OT
A

PEMBINAAN PHBS RT AN
KET
GG
UA
OT
A