PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA KARANGNUNGGAL
Jln karangnunggal Kp. Babakan Inpres Desa Karangnunggal

KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGNUNGGAL

KECAMATAN CIBEBER

NOMOR : 20/SK/35/VI/2020

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

KEPALA DESA KARANGNUNGGAL

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat,
Kecamatan  Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk
dan dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya
Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar
pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun
pengembangan Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126,
Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara
RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang
Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya
Kesehatan Dasar di Puskemas
 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003
Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi
Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun 2006
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGNUNGGAL KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTTIF DESA KARANGNUNGGAL
KECAMATAN CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan rincian tugas seperti pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran
 pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima : Lampiran Keputusan Kepala Desa Karangnunggal Tentang tugas TIM Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga Karngnunggal
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Karangnunggal 06 Juni 2020

Kepala Desa Karangnunggal
Kabupaten Cianjur

M. Zamzam Mubarok SE
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA

NOMOR :

TANGGAL : ................................

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
KELURAHAN/DESA ....................... KECAMATAN ............................
KABUPETEN CIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TUGAS

TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
3 Ketua
4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
1. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan
Kegiatan Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat
1. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Koordinator
3. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana
dan pengembangan kelurahan Siaga.
1. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
1. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan
dari masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Koordinator.
3. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi
dengan semua Koordinator.
4. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
1. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang ada
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku
kas dan menutupnya setiap bulan
3. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan
Penanggung Jawab setiap bulan
1. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
2. Merencanakan kegiatan
3. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
1. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
2. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
3. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
1. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
a. Posyandu
b. POD
c. UKK
d. DLL
2. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10 Koordinator Dukungan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Dana kegiatan :
a. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
b. Membuat Rincian Sumber Dana untuk
mendukungan kegiatan Desa Siaga Aktif
2. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Masyarakat dan Ormas kegiatan :
a. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan
aktif meningkatan derajat kesehatan
b. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
c. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
2. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan
kegiatan di tingkat Desa
2. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
PHBS RT kegiatan – kegiatan :
a. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS
setiap bulan
c. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Kelurahan/Desa.........,  Tanggal-Bulan-Tahun
Kepala Kelurahan/Desa .............
Kabupaten Cianjur

.............................................
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA .....................

NOMOR  :

TANGGAL : .......................................
TIM PELAKSANA KELURAHAN/DESA SIAGA
KELURAHAN/DESA ........... KECAMATAN .................. KABUPATEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA KELURAHAN/DESA........
2 KETUA

3 Sekretaris   : 1
Sekretaris   : 2

4 Bendahara  : 1
Bendahara  : 2

5 Koordinator
1. Forum Ketua     :
Anggota :
1.
2. KPM Ketua     :
Anggota :
1.
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     :
Anggota :
1.
4. UKBM Ketua     :
Anggota :
1.
5. Dukungan Dana Ketua     :
Anggota :
1.
6. PSM dan Ormas Ketua     :
Anggota :

7. Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     :

Anggota :

8. Pembinaan PHBS RT Ketua     :

Anggota :

Kelurahan/Desa.........,  Tanggal-Bulan-Tahun
Kepala Kelurahan/Desa .............
Kabupaten Cianjur

.............................................
 STRUKTUR ORGANISASI TIM DESA SIAGA AKTIF

KETUA
M.Ishak

SEKRETARIS 1 BENDAHARA 1
Enuy Dumyati Mahmud

SEKRETARIS 2 BENDAHARA 2
Rifki Januritman Hendi Sopandi

KOORDINATOR

Aning
Forum Desa
Irwan

KPM (Kader Pemberdayaan

Masyarakat

Akses Pelayanan
Kesehatan

UKBM

Dukungan Dana

Peran Serta Masyarakat Dan

Ormas

Peraturan/Keputusan/
Desa/Bupati/Walikota

Pembinaan PHBS RT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CIMANGGU
Alamat : Jln.Cibaregbeg Kp Nanggerang 01/01 kec Cibeber Kab Cianjur

KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMANGGU

KECAMATAN CIBEBER

NOMOR : 150/Kep.02-Pm/2020

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

DESA CIMANGGU

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat,
Kecamatan  Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk
dan dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya
Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar
pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun
pengembangan Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126,
Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara
RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang
Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya
Kesehatan Dasar di Puskemas
 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003
Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi
Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun 2006
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMANGGU KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTTIF DESA CIMANGGU KECAMATAN
CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan rincian tugas seperti pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran
 pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima : Lampiran Keputusan Kepala Desa Karangnunggal Tentang tugas TIM Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga Cimanggu
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Cimanggu 06 Juni 2020

Kepala Desa Cimanggu
Kabupaten Cianjur

APENDI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMANGGU

NOMOR : 150/Kep.02-Pm/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
DESA CIMANGGU KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TUGAS

TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
3 Ketua
4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
3. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan
Kegiatan Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
4. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat
4. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
5. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Koordinator
6. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana
dan pengembangan kelurahan Siaga.
2. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
5. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan
dari masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
6. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Koordinator.
7. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi
dengan semua Koordinator.
8. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
4. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang ada
5. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku
kas dan menutupnya setiap bulan
6. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan
Penanggung Jawab setiap bulan
4. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
5. Merencanakan kegiatan
6. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
4. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
5. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
6. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
3. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
e. Posyandu
f. POD
g. UKK
h. DLL
4. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10 Koordinator Dukungan 3. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Dana kegiatan :
c. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
d. Membuat Rincian Sumber Dana untuk
mendukungan kegiatan Desa Siaga Aktif
4. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 3. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Masyarakat dan Ormas kegiatan :
d. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan
aktif meningkatan derajat kesehatan
e. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
f. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
4. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 3. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan
kegiatan di tingkat Desa
4. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 3. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
PHBS RT kegiatan – kegiatan :
d. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
e. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS
setiap bulan
f. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Cimanggu 06 Juni 2020

Kepala Desa Cimanggu
Kabupaten Cianjur

APENDI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMANGGU

NOMOR : 150/Kep.02-Pm/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN DESA SIAGA AKTIF
DESA CIMANGGU KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA CIMANGGU
2 KETUA Dasep Ruswandi

3 Sekretaris   : 1 Dendi Setiawandi

Sekretaris   : 2 Deni Hidayat

4 Bendahara  : 1 Yanti Rohayati

Bendahara  : 2 Entat Solihat

5 Koordinator
1. Forum Ketua     : Tedi
Anggota : Suryana
1.
2. KPM Ketua     : Ai Nurhayati
Anggota : Neng Leni
1.
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     : Mimi Sumiati Amd,keb
Anggota : Eha
1.
4. UKBM Ketua     : Ai Feni
Anggota : Tati Nurhayati
1.
5. Dukungan Dana Ketua     : Gilar
Anggota : Dede Yusup
1.
6.PSM dan Ormas Ketua     : Ece Sobandi
Anggota : Rohman Budiman

7.Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     : Deden Hoerul M

Anggota : Deris Ginanjar

8.Pembinaan PHBS RT Ketua     : Atep Najmudin

Anggota : Ajat S

Cimanggu 06 Juni 2020

Kepala Desa Cimanggu
Kabupaten Cianjur

APENDI
 STRUKTUR ORGANISASI TIM DESA SIAGA AKTIF DESA SALAMNUNGGAL

KETUA
Dasep Ruswandi

SEKRETARIS 1 BENDAHARA 2
Dendi Setiawandi Deni Hidayat

BENDAHARA 1
BENDAHARA 2
Yanti Rohayati
Entat Solihat

KOORDINATOR

Tedi
Forum Desa
Suryana

Ai Nurhayati

KPM (Kader Pemberdayaan

Masyarakat Neng Leni

Mimi Sumiati
Akses Pelayanan
Kesehatan Eha

Ai Feni
UKBM
Tati

Gilar
Dukungan Dana
Dede Yusup

Ece Sobandi

Peran Serta Masyarakat Dan

Ormas Rohman

Deden
Peraturan/Keputusan/
Desa/Bupati/Walikota Deris

Atep
Pembinaan PHBS RT
Ajat
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA SALAMNUNGGAL
Alamat : Jln.Lembur Tengah Km Desa Salamnunggal Cibeber-Cianjur 43262
Email : desasalamnunggal16@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DESA SALAMNUNGGAL

KECAMATAN CIBEBER

NOMOR : 19/SK/21/VI/2020

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

DESA SALAMNUNGGAL

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat,
Kecamatan  Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk dan
dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya
Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar
pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun
pengembangan Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126,
Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara
RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang
Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya
Kesehatan Dasar di Puskemas
 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003
Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi
Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun 2006
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA DESA SALAMNUNGGAL KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTTIF DESA SALAMNUNGGAL
KECAMATAN CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan rincian tugas seperti pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran
 pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima : Lampiran Keputusan Kepala Desa Karangnunggal Tentang tugas TIM Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga Karngnunggal
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Salamnunggal 06 Juni 2020

Kepala Desa Salamnunggal
Kabupaten Cianjur

ENDANG
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SALAMNUNGGAL

NOMOR : 19/SK/21/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
DESA SALAMNUNGGAL KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TUGAS

TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
3 Ketua
4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
5. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan
Kegiatan Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
6. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat
7. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
8. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Koordinator
9. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana
dan pengembangan kelurahan Siaga.
3. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
9. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan
dari masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
10. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Koordinator.
11. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi
dengan semua Koordinator.
12. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
7. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang ada
8. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku
kas dan menutupnya setiap bulan
9. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan
Penanggung Jawab setiap bulan
7. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
8. Merencanakan kegiatan
9. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
8. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
9. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
5. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
i. Posyandu
j. POD
k. UKK
l. DLL
6. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10 Koordinator Dukungan 5. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Dana kegiatan :
e. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
f. Membuat Rincian Sumber Dana untuk
mendukungan kegiatan Desa Siaga Aktif
6. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 5. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Masyarakat dan Ormas kegiatan :
g. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan
aktif meningkatan derajat kesehatan
h. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
i. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
6. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 5. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan
kegiatan di tingkat Desa
6. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 3. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
PHBS RT kegiatan – kegiatan :
g. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
h. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS
setiap bulan
i. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Salamnunggal 06 Juni 2020

Kepala Desa Salamnunggal
Kabupaten Cianjur

ENDANG
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SALAMNUNGGAL

NOMOR : 19/SK/21/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN DESA SIAGA AKTIF
DESA SALAMNUNGGAL KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA SALAMNUNGGAL
2 KETUA Asep Sopandi

3 Sekretaris   : 1 Latip
Sekretaris   : 2 Iyus Ekawati

4 Bendahara  : 1 Erna Yulia

Bendahara  : 2 Dede Kuswendi

5 Koordinator
1. Forum Ketua     : Hasan Edi
Anggota : Madris
1.
2. KPM Ketua     : Yanti Yuliana
Anggota : Rita Rusyanti
1.
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     : Nisa Novi S Amd,keb
Anggota : Fathia Afriza Amd,keb
1.
4. UKBM Ketua     : Maesaroh
Anggota : Imas M
1.
5. Dukungan Dana Ketua     : H Yusup
Anggota : H Dedi Suryadi
1.
6.PSM dan Ormas Ketua     : Rusmana
Anggota : Usep

7.Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     : Wildan Hadian

Anggota : Dede R

8.Pembinaan PHBS RT Ketua     : Dassimah

Anggota : Yati Rohayati

Salamnunggal 06 Juni 2020

Kepala Desa Salamnunggal
Kabupaten Cianjur

ENDANG
 STRUKTUR ORGANISASI TIM DESA SIAGA AKTIF DESA SALAMNUNGGAL

KETUA
Asep Sopandi

SEKRETARIS 1 SEKRETARIS 2
Latip Iyus Ekawati

BENDAHARA 1
BENDAHARA 2
Erna Yulia D
Dede Kuswendi

KOORDINATOR

Hasan
Forum Desa
Madris

Yanti
KPM (Kader Pemberdayaan
Masyarakat Rita

Nisa N
Akses Pelayanan
Kesehatan Fathia

Maesaroh

UKBM
Imas M

H Yusup
Dukungan Dana
H Dedi

Rusmana
Peran Serta Masyarakat Dan
Ormas Usep

Wildan H
Peraturan/Keputusan/
Desa/Bupati/Walikota Dede R

Darsimah
Pembinaan PHBS RT
Yati R
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIBAREGBEG
Alamat : Jln Cibaregbeg KM 11 Cibeber-Cianjur 43262

KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBAREGBEG

KECAMATAN CIBEBER

NOMOR : 22/SK/19/VI/2020

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

DESA CIBAREGBEG

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat,
Kecamatan  Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk
dan dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis
berkembangnya Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar
pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun
pengembangan Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126,
Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara
RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang
Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya
Kesehatan Dasar di Puskemas
 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003
Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi
Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun 2006
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF DESA CIBAREGBEG KECAMATAN
CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan rincian tugas seperti pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran
 pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima : Lampiran Keputusan Kepala Desa Karangnunggal Tentang tugas TIM Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga Cibaregbeg
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Cibaregbeg 06 Juni 2020

Kepala Desa Cibaregbeg
Kabupaten Cianjur

SUBUH BASARAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBAREGBEG

NOMOR : 22/SK/19/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
DESA CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TUGAS

TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
3 Ketua
4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
7. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan
Kegiatan Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
8. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat
10. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
11. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Koordinator
12. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana
dan pengembangan kelurahan Siaga.
4. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
13. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan
dari masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
14. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Koordinator.
15. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi
dengan semua Koordinator.
16. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
10. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang ada
11. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku
kas dan menutupnya setiap bulan
12. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan
Penanggung Jawab setiap bulan
10. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
11. Merencanakan kegiatan
12. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
11. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
12. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
7. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
m. Posyandu
n. POD
o. UKK
p. DLL
8. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10 Koordinator Dukungan 7. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Dana kegiatan :
g. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
h. Membuat Rincian Sumber Dana untuk
mendukungan kegiatan Desa Siaga Aktif
8. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 7. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Masyarakat dan Ormas kegiatan :
j. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan
aktif meningkatan derajat kesehatan
k. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
l. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
8. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 7. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan
kegiatan di tingkat Desa
8. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 17. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
PHBS RT kegiatan – kegiatan :
j. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
k. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS
setiap bulan
l. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
18. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Cibaregbeg 06 Juni 2020

Kepala Desa Cibaregbeg
Kabupaten Cianjur

SUBUH BASARAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBAREGBEG

NOMOR : 22/SK/19/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN DESA SIAGA AKTIF
DESA CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA CIBAREGBEG
2 KETUA Rahmat Safe’i

3 Sekretaris   : 1 Mamang Dedi

Sekretaris   : 2 Ece Ahmad Dasuki

4 Bendahara  : 1 Ernawati
Bendahara  : 2 Asep Abdulah
5 Koordinator
1. Forum Ketua     : Ihsan Hidayat
Anggota : Dede Yulianti
1.
2. KPM Ketua     : Elis
Anggota : Ikin Sodikin
1.
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     : Ai Rostika Amd,keb
Anggota : Noneng Amd,keb
1.
4. UKBM Ketua     : Edi Suardi
Anggota : Sinta Mey K
1.
5. Dukungan Dana Ketua     : Dede Sulaeman
Anggota : Yusup Saeful H
1.
6.PSM dan Ormas Ketua     : Ece Sulaeman
Anggota : Ade Mulyana

7.Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     : Ahmad Sanusi

Anggota : Ayi Sumarna

8.Pembinaan PHBS RT Ketua     : Ahmad Mustami

Anggota : Hidayat

Cibaregbeg 06 Juni 2020

Kepala Desa Cibaregbeg
Kabupaten Cianjur

SUBUH BASARAH
 STRUKTUR ORGANISASI TIM DESA SIAGA AKTIF DESA CIBAREGBEG

KETUA
Rahmat Safe’i

SEKRETARIS 1 SEKRETARIS 2
Mamang Dedi Ece Rahmat Dasuki

BENDAHARA 1
BENDAHARA 2
Ernawati
Asep Abduloh

KOORDINATOR

Ihsan
Forum Desa
Dede Y

Elis
KPM (Kader Pemberdayaan
Masyarakat Ikin S

Ai Rostika
Akses Pelayanan
Kesehatan Noneng

Edi Siardi

UKBM
Sinta M

Dede S
Dukungan Dana
Yusup S

Ece S
Peran Serta Masyarakat Dan
Ormas Ade M

Ahmad S
Peraturan/Keputusan/
Desa/Bupati/Walikota Ayi S

A Mustami

Pembinaan PHBS RT
Hidayat
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA GIRIMULYA
Alamat : Kp Tegalega Rt/Rw 01/03 Cibeber-Cianjur

KEPUTUSAN KEPALA DESA GIRIMULYA

KECAMATAN CIBEBER

NOMOR : 17/SK/18/VI/2020

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

DESA GIRIMULYA

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat, Kecamatan 
Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk dan dikembangkannya
Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar pemangku
kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun pengembangan
Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126,
Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara
RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang
Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya
Kesehatan Dasar di Puskemas
 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003
Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi
Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun 2006
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA DESA GIRIMULYA KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF DESA GIRIMULYA KECAMATAN
CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan rincian tugas seperti pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran
 pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima : Lampiran Keputusan Kepala Desa Karangnunggal Tentang tugas TIM Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga Girimulya
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Girimulya 06 Juni 2020

Kepala Desa Girimulya
Kabupaten Cianjur

DADIN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA GIRIMULYA

NOMOR : 17/SK/18/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
DESA GIRIMULYA KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TUGAS

TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
9. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
10. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat

3 Ketua 13. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan

4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
10 Koordinator Dukungan
evaluasi kegiatan
14. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari masing
– masing Koordinator
15. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana dan
pengembangan kelurahan Siaga.
5. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
17. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
18. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-maing
Koordinator.
19. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua Koordinator.
20. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
13. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
14. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
15. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
13. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
14. Merencanakan kegiatan
15. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
13. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
14. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
15. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
9. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
q. Posyandu
r. POD
s. UKK
t. DLL
10. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
 Dana i. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
j. Membuat Rincian Sumber Dana untuk mendukungan
kegiatan Desa Siaga Aktif
10. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 9. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Masyarakat dan Ormas m. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan aktif
meningkatan derajat kesehatan
n. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
o. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
10. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 9. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan kegiatan di
tingkat Desa
10. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 17. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
PHBS RT kegiatan :
m. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
n. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS setiap
bulan
o. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
18. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Girimulya 06 Juni 2020

Kepala Desa Girimulya
Kabupaten Cianjur

DADIN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA GIRIMULYA

NOMOR : 17/SK/18/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN DESA SIAGA AKTIF
DESA GIRIMULYA KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA GIRIMULYA
2 KETUA Asep

3 Sekretaris   : 1 Novia R
Sekretaris   : 2 Siti Khoeriah

4 Bendahara  : 1 Ejeng Jaelani

Bendahara  : 2 Asep Gumilar
5 Koordinator
1. Forum Ketua     : Supyani
Anggota : Nurhabibah
1.
2. KPM Ketua     : Lusiyana
Anggota : Halimah
1.
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     : Susi D Amd,keb
Anggota : Reksi N Amd,keb
1.
4. UKBM Ketua     : Enung
Anggota : Sarminah
1.
5. Dukungan Dana Ketua     : Andi M
Anggota : Erat
1.
6.PSM dan Ormas Ketua     : Dudu D
Anggota : Masriah

7.Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     : Neng D

Anggota : Noneng

8.Pembinaan PHBS RT Ketua     : Tintin

Anggota : Ina

Girimulya 06 Juni 2020

Kepala Desa Girimulya
Kabupaten Cianjur

DADIN
 STRUKTUR ORGANISASI TIM DESA SIAGA AKTIF DESA GIRIMULYA

KETUA
Asep

SEKRETARIS 1 SEKRETARIS 2
Novia R Siti Khoeriah

BENDAHARA 1
BENDAHARA 2
Ejeng Jaelani
Asep Gumilar

KOORDINATOR

Supyani

Forum Desa
Nurhabibah

Lusiyana
KPM (Kader Pemberdayaan
Masyarakat Halimah

Susi D
Akses Pelayanan
Kesehatan Reksi N

Enung

UKBM
Sarminah

Andi M
Dukungan Dana
Erat

Dudu D
Peran Serta Masyarakat Dan
Ormas Masriah

Neng D
Peraturan/Keputusan/
Desa/Bupati/Walikota Noneng

Tintin
Pembinaan PHBS RT
Ina
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA SUKARAHARJA
Alamat : Kp Kebon Carang Rt/Rw 01/01 Cibeber-Cianjur

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKARAHARJA

KECAMATAN CIBEBER

NOMOR : 23/SK/28/VI/2020

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

DESA SUKARAHARJA

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat, Kecamatan 
Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk dan
dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya
Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar pemangku
kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun pengembangan
Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126,
Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara
RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang
Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya
Kesehatan Dasar di Puskemas
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003
Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi
Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun 2006
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKARAHARJA KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF DESA SUKARAHARJA KECAMATAN
CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif , dengan rincian tugas seperti pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat          :
 Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran
pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima : Lampiran Keputusan Kepala Desa Karangnunggal Tentang tugas TIM Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga Sukaraharja
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Sukaraharja 06 Juni 2020

Kepala Desa Sukaraharja
Kabupaten Cianjur

H SAEPUDIN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKARAHARJA

NOMOR : 23/SK/28/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
DESA SUKARAHARJA KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TUGAS

TIM
1 Penanggung Jawab
2 Tim Pembina
11. Memberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan/Desa Siaga kepada Tim Pelaksana
12. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat/
Kepala Wilayah setempat

3 Ketua 16. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan

4 Fasilitator
5 Sekretaris
6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaan masyarakat
9 Koordinator Posyandu dan
UKBM Lainnya
evaluasi kegiatan
17. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari masing
– masing Koordinator
18. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana dan
pengembangan kelurahan Siaga.
6. Memberikan informasi/pengetahuan materi kepada
Koordinator dan Masyarakat
21. Merekap perencanaan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing- masing Koordinator dan secara berkala
melaporkan kepada ketua
22. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-maing
Koordinator.
23. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua Koordinator.
24. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
16. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
17. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
18. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
16. Mengkoordinasikan pertemuan secara rutin
17. Merencanakan kegiatan
18. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
16. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat
17. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
18. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi masalahnya
11. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
u. Posyandu
v. POD
 w. UKK
x. DLL
12. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
10 Koordinator Dukungan 11. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Dana k. Mengkoordinasikan dan Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program Desa Siaga Aktif
l. Membuat Rincian Sumber Dana untuk mendukungan
kegiatan Desa Siaga Aktif
12. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
11 Koordinator Peran Serta 11. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Masyarakat dan Ormas p. Menggerakkan masyarakat untuk ikut berperan aktif
meningkatan derajat kesehatan
q. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
r. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
12. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
12 Koordinator Peraturan 11. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
Kepala Desa/ Bupati/ Kegiatan serta menyusun dan mengusulkan kebijakan
Walikota peraturan untuk mendukung program kerja dan kegiatan di
tingkat Desa
12. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap bulan
13 Koordinator Pembinaan 19. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
PHBS RT kegiatan :
p. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
q. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS setiap
bulan
r. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
20. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan

Sukaraharja 06 Juni 2020

Kepala Desa Sukaraharja
Kabupaten Cianjur

H SAEPUDIN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKARAHARJA

NOMOR : 23/SK/28/VI/2020

TANGGAL : 06 JUNI 2020

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN DESA SIAGA AKTIF
DESA SUKARAHARJA KECAMATAN CIBEBER
KABUPETEN CIANJUR

N KEDUDUKAN DALAM NAMA

O JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA SUKARAHARJA
2 KETUA D Budhi Qomara

3 Sekretaris   : 1 Eva Kartini

Sekretaris   : 2 Dindin Setiawan

4 Bendahara  : 1 Ahadiyatul A
Bendahara  : 2 M Ridwan
5 Koordinator
1. Forum Ketua     : Hendri H
Anggota : Ina
1.
2. KPM Ketua     : Lia
Anggota : Ai R
1.
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     : Nissa FM Amd,keb
Anggota : Nurul Amd,keb
1.
4. UKBM Ketua     : Oyok Solihat
Anggota : Iip
1.
5. Dukungan Dana Ketua     : Atin
Anggota : Salsiah
1.
6.PSM dan Ormas Ketua     : Aep S
Anggota : Ade Komar

7.Per. Kepdes atau Bupati/Walikota Ketua     : Iwan R

Anggota : Ai Tuti

8.Pembinaan PHBS RT Ketua     : Ema

Anggota : Purwanti

Sukaraharja 06 Juni 2020

Kepala Desa Sukaraharja
Kabupaten Cianjur
 H SAEPUDIN

STRUKTUR ORGANISASI TIM DESA SIAGA AKTIF DESA SUKARAHARJA

KETUA
D Budi Q

SEKRETARIS 1 SEKRETARIS 2
Eva Kartini Dindin Setiawan

BENDAHARA 1
BENDAHARA 2
Ahadiyatul
M Ridwan

KOORDINATOR

Hendri H
Forum Desa
Ina

Lia
KPM (Kader Pemberdayaan
Masyarakat Ai R

Nissa F M
Akses Pelayanan
Kesehatan Nurul H

Oyok S

UKBM
Iip
Atin
Dukungan Dana
Salsiah

Aep S
Peran Serta Masyarakat Dan
Ormas Ade K

Iwan R
Peraturan/Keputusan/
Desa/Bupati/Walikota Ai Tuti

Ema
Pembinaan PHBS RT
Purwanti