KEPUTUSAN

KEPALA DESA ..........................................

Nomor : ..................................
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA KESEHATAN DESA DAN URAIAN TUGAS,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA DESA..............................,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan desa sehat, kecamatan sehat,

Kabupaten Serang sehat, Banten sehat, Indonesia sehat, maka
perlu di bentuk dan dikembangkannya desa siaga sebagai basis
berkembangnya kecamatan siaga;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, khususnya yang terlibat
dalam pelaksanaan maupun pengembangan desa siaga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang penetapan tim pelaksana kesehatan desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/IX/2010 Tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa Dan Kelurahan Siaga Aktif;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala
Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Republik Indonesia
No 2 Tahun 2017 Tentang Rencana Strategis Kementrian
Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional Tahun 2015-2019;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN TIM

PEAKSANA KESEHATAN DESA DI DESA...........
Kesatu : Susunan organisasi Tim pelaksaandan pengembangan desa
siaga adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran surat
keputusan ini.
Kedua : Tim pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum ke satu
bertugas melaksankan kegiatan dan pengembangan desa siaga,
dengan rincian tugas seperti pada lampiran surat keputusan ini.
Ketiga : Biaya pelaksanaan tugas tim pelaksana dan pengembangan desa
siaga sebagaimana dimaksud dalam keputusan ini dibebankan
kepada anggaran pendapatan dan belanja daerah TK II (APBD II)
dan (APBN) masing-masing desa dan atau partisipasi masyarakat
setempat dan tidak mengikat.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki apabila dikemudian hari tenyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Waringinkurung
Pada tanggal : ...........................
KEPALA DESA ........................................,
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
DESA ...... NOMOR ........
TENTANG PENETAPAN TIM
PELAKSANA KESEHATAN DESA DAN
URAIAN TUGAS

TIM PELAKSANA KESEHATAN DESA DAN URAIAN TUGAS

DESA ................KECAMATAN WARINGINKURUNG

NO KEDUDUKAN DALAM TIM URAIAN TUGAS

1. Penanggung Jawab 1. Memberikan arahan dan petunjuk pelaksanaan
( .............................. ) kegiatan desa siaga kepada tim pelaksana
2. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada
kepala wilayah setempat dan bupati

2. Ketua 1. Melaksanakan kegiatan perencanaan

pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi kegiatan dari masing-
masing pokja
3. Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala desa
3. Sekretaris 1. Terlibat dalam perencanaan dan berkoordinasi
dengan semua pokja, mencatat serta melaporkan
hasil kegiatan kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen kegitan dari
masing-masing pokja
4. Bendahara 1. Membuat buku kas pemasukan dan pengeluaran
keuangan
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam
buku kas dan menutupnya setiap bulan
3. Membuat laporan keuangan
I. POKJA SIAP ANTAR JAGA Merencanakan, Melaksankan dan mengevaluasi
kegiatan
 Mendapatkan calon pendonor
 Menggerakan/mendorong untuk menjadi
calon pendonor
 Membentuk kelompok masyarakat
(pengurus) untuk menyediakan ambulan
desa
 Melaporkan hasil kegiatan setiap bulan
II. POKJA 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
PENGAMATN/SURVAELENS permasalahan kesehatan yang ada di
DESA masyarakat
 2. Pemetaan wilayah rawan bencana (longsor, banjir
dlsb) pemetaan wilayah rawan KLB (Kejadian Luar
biasa (Kasus DBD, malaria, filariasis,
Cikungunya, Difteri, diare, campak, flu burung dll)
3. Segera tanggap melaporkan kepada petugas
kesehatan setempat bila terjadi bencana atau KLB
4. Melaporkan hasil kegiatan setiap pokja kepada
ketua tim setiap bulan
III. POKJA LINGKUNGAN 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
SEHAT permasalahan kesehatan yang ada di masyarakat
2. Menyusun rencana dalam pengeloaan sampah
dan limbah rumah tangga
3. Moitoring rumah dan lingkungan melalui kartu
rumah
4. Memberikan penyuluhan tentang PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat
5. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
IV. POKJA UKBM, KADARZI 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
DAN KIBBLA  POSYANDU
 POD (POS OBAT DESA)
 POS UKK
 POSBINDU LANSIA/PTM
2. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan
3. Pemetaan sasaran posyandu (bumil, bulin, bufas
bayi, balita, bayi balita gizi buruk, remaja putri),
pemetaan sasaran posbindu (lansia, ptm)
4. Mengadakan penyuluhan tentang Kadarzi, phbs,
kelas ibu kepada masyarakat setempat.
5. Membuat laporan
V. POKJA SISTEM 1. Sosialisasi dana sehat dan membentuk kelompok
PEMBIAYAAN KESEHATAN dana sehat
BERBASIS MASYARAKAT 2. Rekrutmen peserta dana sehat
3. Mendorong bumil untuk menjadi anggota tabulin
4. Merencanakan jumlah iuran terkait pemakaian
ambulan desa
5. Membuat dan melaporkan kegiatan kepada ketua

Mengetahui
Kepala Desa

.......................