PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DESA/KELURAHAN.............
KECAMATAN.....
JL............

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ..........

KABUPATEN TUBAN
Nomor : ................................
TENTANG
SUSUNAN KEPENGURUSAN POS KESEHATAN DESA
TINGKAT DESA/KELURAHAN
KABUPATEN TUBAN TAHUN ........

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan

Siaga Aktif Desa perlu memiliki Pos Kesehatan Desa
(POSKESDES);
b. Bahwa dalam rangka mendekatkan atau menyediakan
pelayanan kesehatan dasar masyarakat desa, maka
dibentuk pengurus POSKESDES;
c. Bahwa dalam pelaksanaan, pengawasan dan pembinaan
serta monitoring dan evaluasi penyelenggaraan
POSKESDES berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, dan huruf b di atas, ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Desa tentang Kepengurusan
POSKESDES;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Unadang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 tahun 2005 tentang
kelurahan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
 -2-

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/ Menkes /Per

/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/
SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tahun 2010 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
9. Keputusan Bupati Tuban Nomor 188.45/87/
KPTS/414.051/2015 tentang Kelompok Kerja
Operasional dan Forum Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
di Kabupaten Tuban;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Desa/Lurah ........
Kecamatan…….Kabupaten Tuban tentang
Susunan Kepengurusan POSKESDES
Desa/Kelurahan…………..,Kecamatan.................
Kabupaten Tuban

KEDUA : Susunan Pengurus POSKESDES Desa………

Kecamatan…… Kabupaten Tuban sebagaimana
dimaksud diktum kesatu tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KETIGA : Menugaskan kepada Pengurus POSKESDES

Desa/Kelurahan ……………, Kecamatan....
sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua
keputusan ini untuk melaksanakan tugas
sebagai berikut :
a. Penanggung Jawa
- Memberikan arahan dan petunjuk
pelaksanaan Kegiatan POSKESDES kepada
Tim Pelaksana;
 -3-

- Melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan

kepada Puskesmas dan Camat kepala
wilayah setempat.
b. Ketua
- Melaksanakan Kegiatan perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
POKESDES;
- Melaksanakan koordinasi pelaksanaan
kegiatan dari masing-masing pokja;
- Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatam
kepada Kepala Desa sebagai
penanggungjawab Tim Pelaksanaan
POSKESDES.
c. Sekretaris
- Merekap perencanaan hasil pelaksanaan
dan laporan dari masing-masing pokja dan
secara berkala melaporkan kepada ketua;
- Mengarsipkan semua dokumen Kegiatan
dari masing-masing pokja;
- Melaksanakan/menyelenggarakan rapat
koordinai dengan semua pokja;
- Membuat notulen hasil rapat koordinasi.
d. Bendahara
- Membuat dokumen / mengarsipkan semua
pemasukan dan pengeluaran keuangan
yang ada;
- Membukukan semua transaksi keuangan
kedalam buku kas dan menutupnya setiap
bulan;
- Melaporkan keadaan kas kepada ketua.
e. Pokja Lingkungan Sehat dan PHBS
- Merencanakan pelaksanaan dan
mengevaluasi kegiatan Lingkungan Sehat :
1. Pendataan sarana sanitasi dasat
( Jamban, air bersih, limbah, sampah );
2. Monitoring rumah dan lingkungan
 -4-

melalui kartu rumah;

3. Penyuluhan / sosialisasi dengan
lingkungan sehat.
- Merencanakan pelaksanaan dan
mengevaluasi Kegiatan PHBS :
1. Penyuluhan /sosialisasi PHBS kepada
masyarakat;
2. Melaksanakan Kegiatan survey /
pengkajian PHBS setiap tahun;
3. Melaksanakan intervensi PHBS.
- Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
setiap bulan.
f. Pokja GSI
- Merencanakan pelaksanaan dan
mengevaluasi Kegiatan :
1. Pendataan calon pendonor;
2. Menggerakkan / mendorong menjadi
calon donor;
3. Menggerakkan Kegiatan pemeriksaan
golongan darah bagi bumil dan calon
donor;
4. Menggerakkan masyarakat untuk
menjadi donator tetap ( Dasolin );
5. Membentuk kelompok masyarakat
untuk menyediakan ambulan desa;
6. Pemetaan dan penandaan sasaran ibu
hamil;
7. Melakukan konseling/penyuluhan
kepada WUS dan PUS.
- Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
setiap bulan.
 -5-

g. Pokja KLB
- Merencanakan pelaksanaan dan
mengevaluasi Kegiatan :
1. Mendata penderita penyakit Kronis,
terkait penyakit yang ditimbulkan di
masyarakat dan cenderung
menimbulkan wabah;
2. Pemetaan Wilayah Rawan Bencana
(DBD, Chikungunya, AFP, Flu Burung,
Hepatitis A, ISPA, Tetanus Neonatorum,
TBC, Keracunan makanan, Banjir);
3. Pemeriksaan jentik, pengisian kartu
jentik, koordinir 3M dan penyuluhan;
- Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
setiap bulan.
h. Pokja Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM) dan Keluarga Sadar gizi
(Kadarzi)
- Merencanakan pelaksanaan dan
mengevaluasi kegiatan UKBM :
1. Posyandu
2. Pos Obat Desa ( POD )
3. Pos Upaya Kesehatan Kerja ( UKK )
4. Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular ( POSBINDU PTM )
5. Tanaman Obat keluarga (TOGA)
6. Satuan Karya Bhakti Husada (SBH)
7. Dll.
- Merencanakan pelaksanaan dan
mengevaluasi kegiatan Kadarzi :
1. Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi;
kepada masyarakat
2. Pemetaan kadarzi.
- Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
setiap bulan.
 -6-

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat

pelaksanaan keputusan ini di bebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tuban dan sumber dana lain yang
sah dan tidak mengikat.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Desa/Lurah ......

Kecamatan ...........
Kabupaten Tuban

..................................
 -7-

LAMPIRAN 1
SALINAN KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH .........
KECAMATAN. ..........KABUPATEN TUBAN
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN PENGURUS POSKESDES

DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN .................................. KABUPATEN TUBAN
TAHUN ..................

JABATAN DALAM
NO JABATAN NAMA
FORUM
1. PENANGGUNG JAWAB Kepala Desa/Lurah
2. KETUA
3. SEKRETARIS
4. BENDAHARA
5. POKJA LINGKUNGAN a)
SEHAT DAN PHBS
b)
c)
d)dst

6. POKJA GSI a)
b)
c)
d)dst
7. POKJA KLB a)
b)
c)
d)dst
6. POKJA UKBM DAN a)
KADARZI b)
c)
d)dst

................., ......................... 2015

Kepala Desa/Lurah
................................
Kecamatan ...................... Kab. Tuban

………………………………….