KABUPATEN BEKASI

KEPUTUSAN KEPALA DESA / LURAH …..

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA / KELURAHAN SEHAT

TINGKAT DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN ….
KABUPATEN BEKASI
TAHUN ……

KEPALA DESA / KELURAHAN ….

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 2 Peraturan

Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor
34 Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang
Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat, Penyelenggaraan
Kabupatan Sehat perlu dilakukan melalui berbagai kegiatan
dengan memberdayakan masyarakat dan di tingkat kecamatan
dilaksanakan melalui Forum Komunikasi Kecamatan Sehat atau
sebutan lain dan atau memfungsikan lembaga masyarakat yang
ada ;

b. bahwa Kelompok Kerja (POKJA) Desa/Kelurahan merupakan

salah satu sarana pelaksanaan Program Desa dan Kelurahan
Sehat dengan tujuan mempercepat terwujudnya masyarakat
yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara
mandiri, sehingga derajat kesehatannya meningkat;

c. bahwa untuk pelaksanaan Program dimaksud huruf a dan b

diatas, dipandang perlu untuk menetapkan Susunan Pengurus
Kelompok Kerja (POKJA) Desa/ Kelurahan di Desa/Kelurahan ….
Kecamatan … Kabupaten Bekasi dengan Surat Keputusan
Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang – undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang – undang Nomor 32 Tahun
2004tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

4. Peraturan Pemerintah Nommor 73 tentang Kelurahan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 15,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabuapte/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Republik In
donesia Nomor 4373);

6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat di Indonesia;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang

Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten/Kota
Kepada Desa;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang

Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten/Kota
Kepada Kelurahan;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang
organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten dan Kota;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VII/2006

tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008 tentang

Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Sehat;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529 Tahun 2010 tentang

Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Sehat;

14. Keputusan Bupati Bekasi Nomor 050/Kep.433-BAPPEDA/2017

tentang Pembentukan Tim Pembina Kabupaten Sehat
Kabupaten Bekasi;

15. Keputusan Bupati Bekasi Nomor 050/Kep.434-BAPPEDA/2017

tentang Pembentukan Forum Masyarakat kabupaten Bekasi
Sehat;

16. Keputusan Camat ….. Nomor / /2017 tentang

Pembentukan Forum Komunikasi Kecamatan Sehat Tingkat
Kecamatan .......Kabupaten Bekasi Tahun ….

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Pembentukan Kelompok Kerja (POKJA) Desa /

Kelurahan Sehat Tingkat Desa / Kelurahan ….. kecamatan …
Kabupaten Bekasi dengan susunan pengurus sebagaimana
tercantum pada lampiran keputusan ini.

KEDUA : Lampiran Keputusan sebagaimana termaksud pada dictum

pertama merupakan bagian yang tidak terpisahakan dari
keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dipandang perlu.
 Ditetapkan di ………
pada tanggal
KEPALA DESA/ LURAH
…………………..

...................................
.

TEMBUSAN :

1. Yth. Bupati Bekasi

2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
3. Yth. Kepala Bappeda
4. Yth. Camat …
5. Yth. Kepala Puskesmas …
6. Yth. Kepala BPD Desa / Kelurahan ….

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA / LURAH

.................
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN
KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA /
KELURAHAN SEHAT TINGKAT
DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN
…. KABUPATEN BEKASI
 TAHUN ……

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA / KELURAHAN SEHAT

TINGKAT DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN …. KABUPATEN BEKASI TAHUN ……

I. PENANGGUNGJAWAB : KEPALA DESA/LURAH

II. PENASEHAT :
III. PENGARAH :
IV. KETUA POKJA :
V. SEKRETARIS :
VI. BENDAHARA :
VII. BIDANG – BIDANG
a. Bidang Kesehatan :
b. Bidang Penyuluhan Dan Pembinaan Peran
Serta Masyarakat :
c. Bidang Pembinaan Lingkungan :
d. Bidang Perencanaan, Evaluasi Dan Pengembangan:
e. Bidang Penggalangan Dana :

Ditetapkan di
Pada tanggal

KEPALA DESA / LURAH

................

............................

TEMBUSAN :

1. Yth. Bupati Bekasi

2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
3. Yth. Kepala Bappeda
4. Yth. Camat …
5. Yth. Kepala Puskesmas …
6. Yth. Kepala BPD Desa / Kelurahan ….
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA / LURAH
.................
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN
KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA /
KELURAHAN SEHAT TINGKAT
DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN
…. KABUPATEN BEKASI TAHUN ……

URAIAN TUGAS KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA / KELURAHAN SEHAT TINGKAT

DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN …. KABUPATEN BEKASI TAHUN ……

1. Penangungjawab :

a. Memberikan pedoman dan arahan dalam pembinaan terhadap Kelompok

Kerja (Pokja) Desa / Kelurahan Sehat Tingkat Desa/Kelurahan …. Kecamatan
…. Kabupaten Bekasi Tahun ……agar dapat berperan secara optimal dan
mampu melaksanakan tugasnya dengan baik.

b. Memfasilitasi dan mendorong agar Kelompok Kerja (Pokja) Desa / Kelurahan

Sehat Tingkat Desa/Kelurahan …. Kecamatan …. Kabupaten Bekasi Tahun
…… agar dapat berperan aktif dan melakukan aktifitas dalam mewujudkan
kecamatan sebagai kawasan sehat.

c. Memfasilitasi dan mengarahkan anggaran dan kegiatan yang ada di

kecamatan untuk mendukung dan mensinergikan dengan kegiatan Kelompok
Kerja (Pokja) Desa / Kelurahan Sehat Tingkat Desa/Kelurahan …. Kecamatan
…. Kabupaten Bekasi Tahun …… dalam mewujudkan kecamatan sebagai
kawasan sehat.

2. Penasihat

Memberikan saran dan masukan kepada Kelompok Kerja (Pokja) Desa /

Kelurahan Sehat Tingkat Desa/Kelurahan …. Kecamatan …. Kabupaten Bekasi
Tahun …… dalam menjalankan tugasnya sebagai upaya mewujudkan kecamatan
sebagai kawasan sehat.

3. Pengarah
 Memberikan masukan, pedoman, arahan kepada Kelompok Kerja (Pokja) Desa /
Kelurahan Sehat Tingkat Desa/Kelurahan …. Kecamatan …. Kabupaten Bekasi
Tahun …… dalam mengarahkan dan memfasilitasi pembuatan program dan
kegiatan serta agenda kerja dalam upaya mewujudkan kecamatan sebagai
kawasan sehat yang diintegrasikan dengan kegiatan Puskesmas.

4. Ketua Pokja :

a. Memimpin rapat – rapat rutin Pokja dan rapat khusus lainnya;

b. Memimpin pembahasan rencana kerja kepada Kelompok Kerja Desa Sehat

(Pokja) di tingkat desa / kelurahan;

c. Memimpin pembahasan rumusan usulan, prioritas, sasaran, perencanaan dan

evaluasi perkembangan dari Desa/Kelurahan Sehat;

d. Membahas dan menetapkan dokumen rencana kerja dan agenda kerja Pokja
dalam upaya mewujudkan kecamatan sebagai kawasan sehat;

e. Bersama-sama Sekretaris dan Bendahara merancang agenda mengupayakan

pencarian dan penyaluran sumber pembiayaan yang tidak mungkin
ditanggulangi oleh Forum dan Pokja, maka diupayakan dari sumber lain,
seperti LSM, swasta dan Pemerintah Daerah;

f. Bersama-sama Sekretaris menandatangani surat-surat yang berhubungan

dengansikap dan rencana kerja Pokja, baik bersifat ke dalam maupun keluar;

g. Bersama pengurus Pokja lainnya memilih, menetapkan indikator yang perlu

diambil dan dikembangkan dari sembilan tatanan kabupaten sehat yang ada
yaitu tatanan kehidupan masyarakat sehat yang mandiri ; kawasan
permukiman, sarana danprasarana sehat ; kawasan industri dan perkantoran
sehat ; kehidupan sosial yang sehat ; kawasan pariwisata sehat ; kawasan
hutan sehat ; kawasan sarana lalu lintas tertib dan Pelayanan Transportasi ;
ketahanan pangan dan gizi yang disesuaikandengan kegiatan, kondisi dan
kemampuannya dan kesepakatan bersama dan berdasarkan arahan dari Tim
Pembina Kabupaten Bekasi Sehat dan Forum Masyarakat Kabupaten Bekasi
Sehat;

h. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan kabupaten sehat

dalam lingkup desa/kelurahan yang akan dilaksanakan oleh masyarakat,
pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah agar dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien;

i. Membuka dan menandatangani rekening bersama Bendahara atas nama

Kelompok kerja (POKJA) desa / kelurahan apabila menerima bantuan;
 j. Mewakili Pokja untuk menghadiri acara/rapat tertentu atau agenda strategis
lainnya;

k. Memelihara keutuhan dan kekompakan seluruh pengurus Pokja.

5. Sekretaris

a. Menyusun rencana pembinaan/pembinaan teknis kepada Kelompok Kerja

(Pokja) Desa Sehat di tingkat desa/kelurahan;

b. Menampung rumusan usulan, prioritas, sasaran, perencanaan dan evaluasi

perkembangan dari Desa/Kelurahan Sehat;

c. Menyusun dokumen rencana kerja dan agenda kerja Kelompok Kerja (Pokja)
Desa / Kelurahan Sehat Tingkat Desa/Kelurahan …. Kecamatan ….
Kabupaten Bekasi Tahun …… dalam upaya mewujudkan kecamatan sebagai
kawasan sehat;

d. Bersama-sama Ketua dan Bendahara merancang agenda kerja dalam

mengupayakan pencarian dan penyaluran sumber pembiayaan yang tidak
mungkin ditanggulangi oleh Forum dan Pokja, maka diupayakan dari sumber
lain, seperti : LSM, Swasta dan Pemerintah Daerah;

e. Bersama-sama Ketua menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan

sikap dan rencana kerja Pokja, baik bersifat ke dalam maupun keluar;

f. Bertanggung jawab untuk setiap aktifitas di bidang administrasi dan tata kerja
organisasi Pokja;

g. Memfasilitasi dan melayani kebutuhan jaringan kerja internal Pokja antara

bidang dan seluruh pengurus Pokja ;

h. Mewakili Ketua Pokja apabila berhalangan untuk memimpin rapat atau

menghadiri acara/rapat tertentu atau agenda strategis lainnya.

6. Bendahara

a. Membuka dan menandatangani rekening bersama Ketua Pokja atas nama

Kelompok Kerja (Pokja) Desa / Kelurahan Sehat Tingkat Desa/Kelurahan ….
Kecamatan …. Kabupaten Bekasi Tahun …… apabila menerima bantuan;
 b. Bersama-sama Ketua dan Sekretaris merancang agenda kerja dalam
mengupayakan pencarian dan penyaluran sumber pembiayaan yang tidak
mungkin ditanggulangi oleh Forum dan Pokja, maka diupayakan dari sumber
lain, seperti LSM, swasta dan pemerintah;

c. Membukukan penerimaan dan pengeluaran keuangan disertai dengan bukti-

bukti pendukung;

d. Melaksanakan penatausahaan penerimaan dan pengeluaran keuangan Pokja;

e. Memungut, mencatat dan menyetorkan pajak kepada Bank yang ditunjuk,

apabila ada ketentuan pajak yang mengatur;

f. Mewakili Ketua Pokja apabila berhalangan hadir terutama untuk setiap

aktivitas di bidang pengelolahan kekayaan dan keuangan Pokja;

g. Memimpin rapat-rapat Pokja di bidang pengolahan kekayaan dan keuangan

Pokja dan menghadiri rapat-rapat rutin dan rapat khusus lainnya.

7. Bidang Kesehatan

a. Bersama pengurus Pokja lainnya memilih, menetapkan indikator yang perlu

diambil dan dikembangkan dari tatanan kehidupan masyarakat yang sehat
mandiri dan kehidupan sosial yang sehat ; Indikator Kehidupan Masyarakat
Sehat yang Mandiri yaitu: Kegiatan pemasyarakatan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat ; penyehatan Tempat-tempat umum ; pembinaan pemukiman,
perumahan dan bangunan sehat ; penyediaan air bersih ; kesehatan dan
keselamatan kerja, pencegahan kecelakaan ; pembinaankesehatan keluarga
dan reproduksi KB ; pembinaan kesehatan jiwa masyarakat danpola asuh
anak ; pembinaan kesehatan olahraga dan kebugaran jasmani ; programanti
tembakau ; pembinaan imunisasi ; pelayanan pengobatan dan perawatan
;pemberantasan malaria dan DBD, pemberantasan TB Paru dan diare ;
pencegahanpenyakit degeneratif ; pembinaan gizi terutama pada ibu dan bayi
dan fasilitasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) ; upaya
penurunan angkakematian ibu, bayi dan balita. - 7 - Indikator Kehidupan
Sosial yang Sehat yaitu : kegiatan penanganan kemiskinan dan ketunaan
sosial ; penanganan kecacatan (fisik,mental) penanganan komunitas adat
 terpencil ; penanganan keterlantaran anak, lanjut usia ; penanggulangan
korban bencana kekerasan (anak, wanita dan usia lanjut) dan kerusuhan;

b. Mengikuti pertemuan Pokja secara rutin dan dapat mengusulkan rumusan

kebijakan yang terkait untuk mewujudkan kecamatan sebagai kawasan sehat;

c. Mewakili Ketua Pokja untuk menghadiri acara/rapat tertentu atau agenda

strategis lainnya terutama yang menyangkut tatanan Permukiman, Sarana
Prasarana, Pariwisata dan Hutan Sehat.

8. Bidang Penyuluhan dan Pembinaan Peran Serta Masyarakat.

a. Membantu Ketua Pokja dalam mengadakan pembinaan/bintek kepada

Kelompok Kerja Desa Sehat di tingkat desa yang menyangkut tatanan yang
perlu diikuti oleh desa-desa sesuai kondisi, kemampuan dan potensi serta
arahan dari Tim Pembina Kabupaten Bekasi Sehat;

b. Mengikuti pertemuan Pokja secara rutin dan dapat mengusulkan rumusan

kebijakan yang terkait dalam mewujudkan kecamatan sebagai kawasan
sehat;

c. Menggerakkan, mendorong, memberdayakan masyarakat dan mengupayakan

berbagai kegiatan Pemerintah, swasta dan masyarakat untuk mewujudkan
kabupaten sehat dalam skala desa/kelurahan;

d. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh

masyarakat, pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah yang terkait peran
serta masyarakatdan pihak lain dalam mendukung Kabupaten Bekasi Sehat
dalam skala desa/kelurahan;

e. Mensosialisasikan, promosi dan menyebarluaskan (desiminasi) program

kabupaten sehat terutama menyangkut tatanan yang dipilih, diikuti oleh desa
/ kelurahan yang bersangkutan ;

9. Bidang Perencanaan, Evaluasi dan Pengembangan

a. Membahas dan menyusun dokumen rencana kerja dan agenda kerja Pokja
dalam upaya mewujudkan Kabupaten Bekasi Sehat disesuaikan dengan
potensi, kemampuan dan kondisi yang ada di desa/kelurahan ;
 b. Bersama pengurus Pokja lainnya memilih, merencanakan dan menetapkan
indikator yang perlu diambil dan dikembangkan dari 9 tatanan yang ada
untuk diterapkan dan diikuti di kecamatan disesuaikan dengan potensi,
kemampuan dan kondisi yang ada di desa/kelurahan;

c. Mengikuti pertemuan Pokja secara rutin dan dapat mengusulkan rumusan

kebijakan yang terkait dengan kabupaten sehat yang perlu dikembangkan
dan diterapkan di desa/kelurahan;

d. Mewakili Ketua Pokja untuk menghadiri acara/rapat tertentu atau agenda

strategis lainnya terutama yang menyangkut perencanaan, evaluasi dan
pengembangan.

10. Bidang Pembinaan Lingkungan

a. Memberikan penyuluhan, pembinaan dan mendorong, memberdayakan

masyarakat untuk lebih perduli dalam upaya kelestarian lingkungan dengan
tidak mencemari sungai yang ada ; membangun dan memelihara saluran air ;
tidak membuang sampah sembarangan, tidak merusak dan menebang secara
liar kawasan hutan yangada ; tidak melakukan penambangan secara liar;

b. Melakukan koordinasi dan pendekatan terhadap pengusaha atau pelaku

industri yangada di wilayahnya untuk tidak membuang sampah sembarangan
atau tidakmembuang limbah berbahaya ke sungai atau saluran irigasi atau
menimbulkan polusiudara;

c. Melakukan kerjasama dan kemitraan dengan LSM yang peduli lingkungan;

d. Menggerakkan, mendorong, memberdayakan masyarakat dan mengupayakan

berbagai kegiatan Pemerintah, swasta dan masyarakat untuk lebih perduli
pada upaya menjaga kelestarian lingkungan;

e. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh

masyarakat, pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah yang melakukan
gerakan peduli lingkungan dan berupaya menjaga kelestarian lingkungan;
 f. Mewakili Ketua Pokja untuk menghadiri acara/rapat tertentu atau agenda
strategis lainnya terutama yang menyangkut upaya pembinaan dan menjaga
kelestarian lingkungan.

11. Bidang Penggalangan Dana

a. Melakukan pendekatan dan koordinasi dengan para pengusaha,

investor/pihak swasta lainnya, dengan menyiapkan proposal dan aganda
kegiatan untuk dapat memberikansumbangan atau berkontribusi dalam
mendukung Kabupaten Bekasi Sehat;

b. Membuat dan menyampaikan proposal kegiatan dan agenda kerja untuk

permohonan dukungan dana bagi kegiatan FKDS dari Pemerintah daerah dan
pihak swasta serta pihak masyarakat yang peduli kesehatan;

c. Mengikuti pertemuan Pokja secara rutin dan dapat mengusulkan rumusan

kebijakan yang terkait dengan kabupaten sehat yang perlu dikembangkan
dan diterapkan di desa / kelurahan;

KEPALA DESA / LURAH ................

...........................