CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

KECAMATAN MEMPAWAH HILIR

DESA MALIKIAN
Jln. Kode Pos. 78361

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MALIKIAN

NOMOR : TAHUN 2011

TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) MALIKIAN

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka mrningkatkan peran serta masyarakat dalam ikut serta
Pemeliharaan kesehatan dan untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat
Desa Malikian maka perlu di bentuk kepengurusan Kelompok PHBS Malikian
guna merangsang PHBS di Desa Malikian agar lebih maju.
2. Bahwa Strategi Pengembangan Peran Serta masyarakat dilakukan melalui
pendekatan Community Organization yang terencana dan terarah.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang standar pelayanan minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
374/Menkes/Per/V/2009 tentang pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS)
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang
Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan siaga aktif.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1114/Menkes/SK/X/2004 tentang
Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1193/Menkes/SK/VIII/2005 tentang
Pedoman Pelaksanaan Promosi kesehatan di daerah
8. Peraturan Daerah Kabupaten Pontianak Nomor 5 Tahun 2013 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pontianak Tahun
Anggaran 2014
9. Keputusan Kepala Desa Malikian Kecamatan Mempawah Hilir Nomor
Tahun 2011 tentang Pembentukan dan Pengangkatan Pengurus Kelompok
PHBS Malikian

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kepengurusan Kelompok PHBS Malikian seperti tercantum
pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Mengangkat mereka yang namanya tercantum sebagaimana dalam lampiran
keputusan ini sebagai pengurus PHBS Malikian
KETIGA : Tugas masing-masing personil kepengurusan bertanggung jawab atas:
a. Pendataan awal, persiapan intervensi dan pendataan akhir tentang
keadaan maupun perkembangan berbagai kegiatan yang berkaitan
program PHBS;
 b. Membantu menyampaikan berbagai data, informasi dan masalah
kepada lembaga terkait untuk penyelesaian tindak lanjut;
c. Membantu menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi program
berdasarkan pilihan alternatif pemecahan masalah sesuai dengan
potensi dan kebutuhan desa malikian;
d. Membantu menyusun rencana kegiatan intervensi dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan PHBS;
e. Membantu menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong
royong, dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan PHBS;
f. Membantu mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan;
g. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa Malikian

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mempawah
Pada Tanggal : 24 Pebuari 2011
KEPALA DESA MALIKIAN
KECAMATAN MEMPAWAH H

SAYUTI

Tembusan : disampaikan kepada :

1. Camat Mempawah Hilir
2. Kepala Puskesmas Mempawah Hilir
3. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Mempawah Hilir
4. Ketua Tim Penggerak PKK Desa Malikian
5. Yang bersangkutan
6. Arsip.
LAMPIRAN 1 :
Keputusan Kepala Desa Malikian Kecamatan Mempawah Hilir
NOMOR : Tahun 2011
TANGGAL : 24 Pebuari 2011
Tentang : Pembentukan Pengurus Kelompok PHBS Malikian

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK PHBS MALIKIAN

Pembina : 1. Kepala Desa Malikian

2. Bidan Desa
Ketua : Ahmad Sahadi
Wakil Ketua : Ayu Ningsih
Sekretaris : Iswan
Bendahara : Cikita Wulandari
Anggota :
1. Fatimah
2. Nurjanah
3. Ilda
4. Yeni
5. Apriani
6. Asari Usman
7. Abdul Kiram

Ditetapkan di : Mempawah
Pada Tanggal : 24 Februari 2011
KEPALA DESA MALIKIAN
KECAMATAN MEMPAWAH

SAYUTI