PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN KARANGDOWO

DESAA KARANGDOWO

KESEPAKATAN BERSAMA
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)
ANTARA PEMERINTAH DESA KARANGDOWO DENGAN PEMILIKM
BANGUNAN RUMAH / BANGUNAN
TENTANG
PENGGUNAAN RUMAH/BANGUNAN UNTUK FASILITAS SARANA PELAKSAAN
POSYANDU
NOMOR:..... TAHUN 2020
Posyandu merupakan salah satu bentuk upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh , untuk dan bersama
masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna memberdayakan
masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian ibu dan bayi.
Tempat penyelenggaraan Posyandu sebaiknya berada pada lokasi yang mudah
dijangkau oleh masyarakat. Tempat penyelenggaraan tersebut dapat di salah satu rumah
warga, halaman rumah, balai desa/kelurahan, balai RT/RW atau tempat khusus yang
dibangun secara swadaya oleh masyarakat.
Pada hari kamis tanggal.... bulan Januari tahun 2020 telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara
1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa Karangdowo
Alamat :
Selanjutnya dalam surat Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA
3. Nama :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KETIGA
4. Nama :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KEEMPAT
5. Nama :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KELIMA
6. Nama :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KEENAM
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkat terlebih dahulu hal – hal sebagai
berikut:
PIHAK PERTAMA adalah Pemerintah Desa Karangdowo
PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA, PIHAK KEEMPAT, PIHAK KELIMA, dan PIHAK
KEENAM adalah Pemilik bangunan/Rumah.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA, PIHAK KEEMPAT, PIHAK
KELIMA, dan PIHAK KEENAM selanjutnya disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK secara bersama- ama menyatakan sepakat dan setuju untuk melakukan
kerjasama tentang kesepakatan bersama sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
a. PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan Rumah/Bangunan
yang dimiliki oleh PIHAK Pemilik rumah/Bangunan sebagai sarana untuk mrnunjung
kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia.
b. Meningkatkan peran masyarakat dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dasar,
terutama yang berkaitan dengan penurunan AKI, AKB, AKABA dan Lansia.
c. Meningkatkan peran lintas sektor dalam penyelenggaraan Posyandu, terutama
berkaitan dengan penurunan AKI, AKB, AKABA dan Lnsia.
d. Meningkatkan cakupan dan jangkauan pelayanan kesehatan Dasar, terutama yang
berkaitan dengan penurunan AKI, AKB, AKABA dan Lansia.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP
Kegiatan ini akan meliputi penyatuan kegiatan bersama PARA PIHAK dalam lingkup:
a. Penyiapan sarana dan Prasarana sbelum kegiatan dilaksanakan,
b. Pembagian tugas antar kader yang melaksanakan
c. Koordinasi dengan ebagai pihak yang berkepentingan, dan lain – lain yang sesuai
dengan kebutuhan
d. Melaksanakan kegiatan secara sinergi dan sinkronisasi untuk mrncapai optialisasi
tujuan bersama
e. Inventarisasi permasalahan dan capaian kegiatan bersama yang telah dilaksanakan
f. Melaksanakan kegiatan penguatan terhadap hal – hal yang positif dan perbaikan
terhadap hal – hal yang negatif.

Pasal 3
DASAR KERJASAMA
Kegiatan dilaksanakan atas dasar:
1. Kebutuhan dan kepentingan yang sama, yaitu Peningkatan Sumber Daya Manusia
2. Efisieni dan efektivitas kader masing masing PARA PIHAK

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing Pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. PIHAK Pemilik Rumah/Bangunan berkewajiban memantau kegiatan Posyandu
Balita dan Posyandu Lansia Dalam memanfaatkan sarana yang dimiliki.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menghimbau kepada seluruh kader Posyandu
untuk menjaga kebersihan, keamanan dan suasana yang kondusif tentang apaun yang
menjadi investasi maupun kondisi setiap kegiatan Posyandu

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Sumber Dana untuk membiayai kegiatan operasional dalam kerjasama ini berasal dari :
1. Kas masing – masing PARA PIHAK
2. Swadaya masyarakat setempat
3. Program – program lain uang dapat disinergikan
 4. Dan lain – lain yang tidak mengikat
Pasal 6
JANGKA WAKTU
Kerjasama berlangsung sejak Penandatangan surat perjanjian oleh PARA PIHAK sampai
batas waktu yang tidak ditentukan dn disesuaikan dengan situasi dan kondisi Masyarakat
setempat.
Pasal 7
LAIN – LAIN
1. Perubahan atas surat Perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan
PARA PIHAK
2. Apabila terjadi perubahan atau penamahan hal – hal yang belum diatur dalam surat
perjanjian Kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut sesuai kesepakatan PARA PIHAK dan
akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan,

Pasal 8
PENUTUP
Surat kesepakatan bersama (MoU) ini ditandatangani oleh PARA PIHAK, pada hari dan
tanggal terebut diatas, dibuatrangkap 2 (dua), diberi materai Rp 6.000,- dengan masing –
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian Surat perjanjuan ini dibuat dengan itikat baik oleh PARA PIHAK.
Karangdowo, Januari 2020

PIHAK PERTAMA
KEPALA DESA KARANGDOWO

PIHAK PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA,

PIHAK KEEMPAT, PIHAK KELIMA, NAMA KEPALA DESA
dan PIHAK KEENAM
( PEMILIK BANGUNAN/RUMAH)
1. NAMA .....................
2. NAMA .....................
3. NAMA .....................
4. NAMA .....................
5. NAMA .....................
6. NAMA .....................