KOP DESA

RANCANGAN PERATURAN DESA .........................

KECAMATAN ..........................
NOMOR ............. TAHUN ....................

TENTANG
PEMBENTUKAN DAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA AKTIF

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA LENANDARETA

Menimbang : a. bahwa kesehatan merupakan hak fundamental dan hak azasi

setiap warga negara yang juga merupakan suatu investasi yang
perlu diupayakan, diperjuangkan dan ditingkatkan oleh seluruh
individu komponen bangsa;

b. bahwa upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat Desa

Lenandareta dalam bidang kesehatan, pemeliharaan dan
peningkatan derajad kesehatannya sendiri dan pemanfaatan
fasilitas pelayanan kesehatan oleh masyarakat serta terwujudnya
pelembagaan upaya kesehatan masyarakat di tingkat lapangan
perlu adanya pengggerekan dan pemberdayaan masyarakat
melalui Desa Siaga Aktif;

c. bahwa berdasarkan perimbangan sebagaimana dimaksud pada

hurf (a) dan (b) di atas dan agar pelaksanaannya sesuai dengan
sasaran yang ditetapkan, maka perlu dibuat Peraturan Desa
tentang Pembentukan dan Penyelenggaraan Desa Siaga Aktif .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II Dalam wilayah Daerah-daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Tahun 1958 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Nomor
1655) ;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5068);

3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor .........)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 TAHUN 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ((Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor .........);

4. Undang – Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ------ );

5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3848 );

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga dan Kelurahan Siaga Aktif;

7. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 42 tahun 2009

tentang Revolusi Kesehatan Ibu dan Anak di Provinsi Nusa
Tenggara Timur;

8. .........................

DENGAN PERSETUJUAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...............................

M EMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DESA ........................ TENTANG PEMBENTUKAN DAN

PENYELENGGARAAN DESA SIAGA AKTIF

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Desa yang dimaksudkan dengan :
1. Desa adalah Desa ....................
2. Pemerintahan Desa adalah Kegiatan Pemerintahan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Perwakilan Desa (BPD).
3. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa ...................... dibantu perangkat
Desa .................
4. Kepala Desa adalah Kepala Desa .....................
5. Badan Permusyawaratan Desa yang untuk selanjutnya di sebut BPD adalah Badan
Permusyawaratan Desa .............................
6. Peraturan Desa adalah peraturan yang ditetapkan oleh Kepala Desa bersama BPD.
7. Desa Siaga Aktif adalah desa yang memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan
untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan terutama kesehatan
ibu dan anak secara mandiri dengan tenaga kesehatan dan masyarakat sebagai
unsur utama dalam menggerakkan melalui pengurus forum dan jejaring Desa Siaga.
8. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat, selanjutnya disingkat UKBM adalah
upaya kesehatan yang dilakukan dari dan oleh masyarakat sebagai bentuk peran
serta masyarakat dalam upaya peningkatan pembangunan bidang kesehatan.
9. Forum dan Jejaring Desa Siaga atau selanjutnya disebut FJDS adalah tenaga
sukarelawan yang dipilih oleh, dari masyarakat yang memiliki pengetahuan,
kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan masyarakat secara partisipatif
dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan bidang kesehatan di desa;
10.Kader adalah kader Posyandu di wilayah Desa ..........................
11.Bidan desa adalah Bidan Desa .....................................
12.Petugas kesehatan adalah petugas kesehatan Puskesmas Padang Pengrapat
13.Dukun bayi adalah seorang wanita atau pria yang mempunyai kemampuan yang
didapatkan secara turun-temurun dalam keluarga untuk mendampingi seorang ibu
sejak masa kehamilan, menolong persalinan dan setelah persalinan atau oleh karena
ia merasa mendapat panggilan untuk menjalankan tugasnya dan telah mendapat
pelatihan.
14.Kehamilan adalah suatu peristiwa mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira
280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu).
15.Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
16.Nifas adalah keadaaan yang dimulai setelah persalinan selesai dan berakhir setelah
kira-kira 6 minggu.
17.Tim Siaga Desa yang dimaksudkan adalah semua pengurus jejaring di Desa Siaga.
18.Yang dimaksudkan Jejaring Desa Siaga adalah jejaring notifikasi/pencatatan,
jejaring pos KB, jejaring transportasi, jejaring dana (dasolin dan tabulin) dan jejaring
bank darah.

BAB II
PEMBENTUKAN DESA SIAGA AKTIF

Pasal 2
(1) Pembentukan Desa Siaga Aktif dilakukan melalui Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD).
(2) MMD sebagimana dimaksud pada ayat 1 harus dihadiri oleh seluruh perwakilan
masyarakat Desa serta petugas kesehatan, minimal bidan desa.
(3) Perwakilan masyarakat sebagimana dimaksud pada ayat 2 adalah dari unsur
Pimpinan dan Anggota BPD, Pengurus dan Kader, Pengurus RT,RW dan Lembaga
Desa Lainnya serta perwakilan tokoh masyarakat desa

Pasal 3
(1) Pengurus FJDS terdiri dari Penanggungjawab, Ketua, Sekretaris, Bendahara,
Koordinatoor wilayah dan jejaring-jejaring
(2) Pengurus sebagaimana dimaksud pada ayat 1 adalah sebagai berikut:
a. Kepala Desa dan Ketua BPD sebagai Penanggungjawab.
b. Ketua, Sekretaris dan Bendahara berasal dari unsur tokoh masyarakat dan atau
kader yang mempunyai latar belakang pengetahuan formal atau informal tentang
kesehatan masyarakat.
c. Koordinator wilayah dan jejaring-jejaring berasal dari unsur tokoh masyarakat
dan atau kader yang berasal atau perwakilan dari setiap dusun
(3) Jejaring-jejaring sebagaimana dimaksud pada ayat 2 yang harus adalah sebagai
berikut
a. Jejaring Notifikasi/Pencatatan;
b. Jejaring Transportasi;
c. Jejaring Dana
d. Jejaring Bank Darah
 e. Jejaring Keluarga Berencana dan Kesehatan Reprouksi
f. Jejaring ASI Ekslusif dan Kecukupan Gizi

BAB III
TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)
FORUM DAN JEJARING DESA SIAGA

Pasal 4
(1) Kepala Desa dan Ketua BPD selaku penanggungjawab Program Desa Siaga Aktif
memantau pelaksanaan program dilakukan oleh pengurus FJDS serta melakukan
pemecahan masalah secara bersama-sama dengan pengurus FJMD jika ada
masalah.
(2) Penanggungjawab menyampaikan laporan tentang pelaksanaan tugas
penangungjawab Program Desa Siaga Aktif kepada masyarakat serta kepada
Pembina Desa Siaga Aktif pada tingkat yang lebih tinggi.

Pasal 5
(1) Ketua FJMD mempunyai tugas selaku pimpinan Tim Desa Siaga Aktif dalam
pelaksanaan Program Desa Siaga Aktif serta bertanggungjawab kepada masyarakat
melalui Kepala Desa.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini Ketua Tim
Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Memimpin dan mengendalikan seluruh kegiatan Tim Desa Siaga Aktif.
b. Bersama pengurus lainnya menetapkan program kerja, melakukan evaluasi dan
membahas rencana tindak lanjut kegiatan tim desa siaga aktif.
c. Memberikan bimbingan, motivasi dan pengarahan dalam pelaksanaan Program
Desa Siaga Aktif kepada Wakil Ketua, sekretaris, Bendahara, para Koordinator
dan jejaringnya dalam Tim Desa Siaga Aktif.
d. Menyampaikan laporan rutin setiap bulan dan laporan insendential sesuai
kebutuhan tentang pelaksanaan tugas kepada penangungjawab Desa Desa Siaga
Aktif.

Pasal 6
(1) Sekretaris mempunyai tugas membantu Ketua berupa pelayanan admistrasi,
pengumpulan data, pelaporan dan bantuan pelayanan lainnya untuk kelancaran
kegiatan Tim Desa Siaga Aktif.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini, Sekretaris
mempunyai fungsi :
a. Menyelenggarakan pelayanan admistrasi surat menyurat, kearsipan dan
pendataan.
b. Menyusun rencana kegiatan dan laporan yang berasal dari para Koordinator.
c. Menyelenggarakan urusan umum, urusan rumah tangga, urusan Organisasi,
Humas dan Dukumentasi serta urusan Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi,
dengan memperhatikan pengarahan dari Ketua.
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Ketua.
e. Melaksanakan tugas dan fungsi Ketua, apabila semuanya berhalangan atas
penugasan Ketua.
f. Memberikan saran dan pendapat kepada Ketua.
 Pasal 7
(1) Bendahara mempunyai tugas membantu Ketua dalam menyelenggarakan
administrasi keuangan, menerima, menyimpan, dan mengeluarkan uang untuk
kepentingan kegiatan Tim Desa Siaga Aktif atas perintah Ketua.
(2) Untuk melaksnakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini Bendahara
mempunyai fungsi :
a. Menyelenggarakan pembukuan keuangan dan penyusunan laporan
pertanggungjawaban keuangan.
b. Menerima serta menyimpan uang dan surat-surat berharga.
c. Mengadakan pencatatan terhadap bantuan dari pihak lain yang tidak mengikat.
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Ketua.

Pasal 8
(1) Koordinator dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai tugas membantu dan mewakili
Ketua dalam memimpin dan mengendalikan program di wilayah dusunnya masing-
masing.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
Koordinator dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Mengkoordinasikan dan mengendalikan program kegiatan Desa Siaga Aktif serta
melakukan pembinanan di dusunnya masing-masing.
b. Melaporkan hasil kegiatan di tingkat dusun kepada Ketua tim desa siaga aktif
c. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua.

Pasal 9
(1) Jejaring Notofikasi dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai tugas mendata dan
memastikan agar semua sasaran terlayani dan pelayanan program tepat sasaran di
wilayah dusunnya masing-masing.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini jejaring
Notifikasi dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Melakukan pendataan terhadap sasaran pelayanan kesehatan dasar yang ada di
wilayah dusun masing-masing
b. Melakukan pemberitahuan data kepada jejaring lain sesuai peruntukannya
c. Mengisi data-data sasaran secara baik dan benar di papan siaga
d. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua.

Pasal 10
(1) Jejaring transportasi dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai tugas Mendekatkan
pelayanan dan membantu rujukan pada saat gawat darurat.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini jejaring
transportasi dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Pendataan para pemilik kendaraan setempat dan atau di luar desa
b. Menyediakan sarana transportasi untuk pasien yang membutuhkan rujukan
untuk mencapai fasilitas kesehatan terdekat
c. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua dan atau Wakil
Ketua
Pasal 11
(1) Jejaring dana dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai tugas menyiapkan dana pada
saat awal mengatasi masalah kegawatdarurata di wilayah dusunnya masing-masing.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini jejaring
dana dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Mengumpulkan dana baik dasolin maupun tabulin dari masyarakat
 b. Mengupayakan sumber-sumber pendanaan untuk kelancaran program desa siaga
aktif dari pihak-pihak lain.
c. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua.

Pasal 12
(1) Jejaring Bank Darah dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai tugas menyiapkan
pendonor potensial untuk membantu sesama yang membutuhkan darah terutama
Ibu hamil dan ibu bersalin.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini Jejaring
bank darah dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Membuat pendataan golongan darah bagi yang sudah tahu golongan darah
maupun yang belum
b. Pemeriksaan golongan darah guna pengambilan darah. (syarat kesehatan) sebagai
pendonor potensial di desa.
c. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua dan atau Wakil
Ketua
Pasal 13
(1) Jejaring Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi dalam Tim Desa Siaga Aktif
mempunyai tugas memperomosikan Keluarga Berencana agar setiap kehamilan dan
kelahiran direncanakan.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini Jejaring
Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi dalam Tim Desa Siaga Aktif
mempunyai fungsi :
a. Melakukan pendataan Wanita Usia Subur, Pasangan Usia Subur dan Akseptor
KB
b. Mempromosikan KB dan memberi motivasi kepada masyarakat
c. Memastikan terjadinya penyuluhan kesehatan reproduksi bagi WUS dan PUS
sebagai persiapan perkawinan
d. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua dan atau Wakil
Ketua

Pasal 14
(1) Jejaring ASI Ekslusif dan Kecukupan Gizi dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai
tugas Mempromosikan cakupan Gizi pada perempuan pra-nikah, PUS dan warga
masyarakat agar memberikan dan menyediakan makanan bergizi untuk
menyelamatkan bumil, ibu menyusui, bayi dan balita.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
Koordinator dalam Tim Desa Siaga Aktif mempunyai fungsi :
a. Menemukenali dan mendata bayi dan balita gizi buruk dan memiliki gejala gizi
buruk
b. Memotivasi para ibu hamil agar menyiapkan diri untuk memberikan ASI kepada
bayi sejak lahir
c. Mempromosikan cara mencegah gizi buruk pada bumil, ibu bufas, dan ibu yang
memiliki balita
d. Melakasnakan tugas-tugas lainnya yang diberikan oleh Ketua dan atau

BAB VI
MASA BAKTI KEPENGURUSAN
 Pasal 15
(1) Kepengurusan Tim Jejaring desa Siaga aktif dipilih melalui MMD dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
(2) Masa Bakti Kepengurusan Tim Desa Siaga Aktif adalah 3 (tiga) tahun.
(3) Anggota Tim Desa Siaga Aktif dapat berhenti sebelum masa bakti selesai atas
permintaan sendiri atau diberhentikan atas permintaan MMD.
(4) Penggantian anggota Tim Desa Siaga Aktif sebelum masa jabatan berakhir dengan
penunjukan langsung oleh Kepala Desa.

BAB VII
ANGGARAN DESA SIAGA AKTIF, TABULIN DAN DASOLIN

Pasal 16
Anggaran Program Desa Siaga Aktif dapat berasal dari :
a. Bantuan Pemerintah Pusat, Provinsi dan Kabupaten.
b. Pemerintah Desa melalui APBDes sesuai dengan kemampuan keuangan Desa.
c. Iuran dari masyarakat, dengan sistem dan nominal berdasarkan hasil musyawarah
berjenjang mulai dari tingkat RW, Dusun, sampai ke tingkat Desa. Iuran tersebut
berupa Tabulin dan Dasolin.
d. Sponsor, Perusahaan, Pengusaha, LSM, baik yang ada di wilayah Desa Patilereng
maupun di luar wilayah Desa Patilereng yang sifatnya tidak mengikat dan peduli
terhadap kesehatan masyarakat

Pasal 17
(1) Tabulin (tabungan ibu bersalin) adalah uang yang dikumpulkan oleh ibu hamil
dan disimpan sendiri di rumah, di bank atau di Bidan yang akan membantu
persalinan.
(2) Besarnya Tabulin paling kurang Rp................/bulan.
(3) Tabulin akan dikembalikan secara utuh kepada ibu hamil pada saat akan
melahirkan di fasilitas kesehatan untuk membiayai kebutuhan pada saat melahirkan
tersebut.
(4) Peran Tim Desa Siaga Aktif adalah menyarankan atau memotivasi ibu-ibu hamil
agar mempunyai tabungan untuk persiapan biaya persalinan nanti

Pasal 18
(1) Dasolin (Dana Solidaritas Bersalin) adalah dana bersama yang wajib dikumpulkan
setiap warga dan dikelola oleh pengurus desa siaga.
(2) Besarnya Dasolin adalah Rp................,-/kepala keluarga/bulan
(3) Peran Tim Desa Siaga Aktif adalah menggerakan masyarakat agar mau mernyisihkan
sedikit penghasilannya sebagai dana d

Pasal 19
(1) Anngaran Desa Siaga yang diperoleh selain dari tabulin dipergunakan untuk
a. Biaya rujukan ibu hamil maupun penderita sakit umum lainnya dari desa ke
Puskesmas sebesar Rp.....................,-/kasus
b. Biaya rujukan ibu hamil maupun penderita sakit umum lainnya dari Puskesmas
ke Rumah Sakit sebesar Rp...................,-/kasus
c. Biaya operasioanl kegiatan desa siaga aktif sesuai dengan rencana pelaksanaan
kegiatan yang telah dibuat dan disepakati bersama tim pengurus desa siaga
(2) Pelaporan dan pertanggungjawaban penggunaan anggaran desa siaga aktif oleh
Bendahara dan Ketua Tim Desa Siaga Aktif.
 BAB VIII
PELAYANAN KEHAMILAN

Pasal 20

Pemeriksaan kehamilan :
a. Seorang ibu hamil perlu memeriksakan kehamilannya sejak dini atau umur
kehamilan 0 sampai 12 minggu kepada bidan desa dan didampingi suami.
b. Seorang ibu hamil perlu memeriksakan kehamilannya setiap bulan selama masa
kehamilan.
c. Dukun terlatih dan Kader wajib melaporkan dan membimbing ibu hamil untuk
memeriksakan kehamilannya di Poskesdes.
d. Setiap anggota keluarga wajib melapor, memberitahukan dan memeriksakan di bidan
desa apabila ada anggota keluarga yang mengalami masalah kehamilan.
e. Setiap anggota keluarga dan tetangga sekitarnya wajib melaporkan ke bidan desa,
jika mengetahui ada ibu hamil.
f. Suami yang istrinya hamil bertanggung jawab dan wajib menjadi suami yang
“SIAGA’’.

BAB III
PELAYANAN PERSALINAN

Pasal 21

(1) Dilarang keras melakukan persalinan sendiri tanpa ditolong oleh petugas kesehatan
terlatih (bidan).
(2) Pertolongan persalinan harus dilakukan oleh bidan/petugas kesehatan di
Puskesmas
(3) Persalinan yang berisiko tinggi dirujuk ke Rumah Sakit dengan pemberitahuan
kepada Tim Desa Siaga. Ibu hamil dan keluarga tidak diperkenankan menolak untuk
di rujuk.
(4) Jika menolak untuk dirujuk, maka harus menandatangani surat pernyataan
penolakan yang diketahui oleh tim penolong persalinan desa.
(5) Ibu yang akan bersalin sesuai dengan taksiran persalinannya, 2 minggu sebelum
taksiran persalinan, ibu hamil harus didekatkan sekitar Puskesmas.

BAB IV
PELAYANAN NIFAS

Pasal 22

(1) Seorang ibu nifas wajib mengunjungi Polindes sekurang-kurangnya tiga kali dalam
masa nifas di Polindes atau Posyandu.
(2) Jika ibu nifas tidak memeriksakan diri, bidan wajib melakukan kunjungan di rumah.

BAB VI
 KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN
Pasal 23

(1) Setiap dukun wajib melakukan kerja sama antar dukun dengan bidan desa dalam
melayani kesehatan ibu hamil, persalinan dan nifas.
(2) Dukun bayi wajib menganjurkan ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi untuk datang
ke Posyandu atau Poskesdes.
(3) Dukun bayi wajib merujuk ibu hamil, bersalin dan nifas yang beresiko tinggi ke
Poskesdes.

BAB VII
PELAYANAN KESEHATAN ANAK
Pasal 24
Pelayanan kesehatan anak, meliputi:
a. Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi anak dibawah usia lima tahun
balita di Posyandu pada setiap bulannya
b. Pemberian imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin
d. Pemantauan tanda-tanda lumpuh layu, kejadian diare, infeksi saluran pernafasan
akut (ISPA), dan pneumonia serta pelayanan rujukan bila diperlukan;

BAB VIII
SANKSI TERHADAP PELANGGARAN PERATURAN DESA

Pasal 25

(1) Kehamilan seorang ibu dari 0 sampai dengan 12 minggu harus diperiksa oleh
Nakes.
(2) Apabila ada hal-hal di atas pada pasal 25 ayat (1) tidak dilakukan, maka kepadanya
akan diberikan sanksi sebagai berikut :
a. Pembinaan oleh Tim Desa Siaga kepada ibu hamil dan suaminya.
b. Denda sebesar Rp. ....................,-

(3) Apabila melakukan persalinan sendiri di rumah dengan menolak persalinan yang
dirujuk ke Puskesmas atau Rumah Sakit dan tidak menghiraukan bidan desa atau
Tim Desa Siaga, maka akan dikenakan sanksi berupa denda sebesar
Rp......................,-
(4) Selama denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tersebut diatas belum
dibayarkan maka kepada yang bersangkutan beserta keluarganya tidak akan
dilayani dalam pemeriksaan kesehatan dan pelayanan pemerintahan di kantor desa.
(5) Apabila dukun melakukan pertolongan sendiri persalinan dan perawatan nifas akan
mendapat sanksi berupa :
a. Diberikan pembinaan teguran untuk pertama dan terakhir oleh Tim Desa Siaga.
b. Apabila pembinaan dan teguran tersebut tidak dihiraukan, maka dikenakan
sanksi berupa uang sebesar Rp...................,-
(6) Apabila bidan desa berhalangan tetap, maka 1 (satu) minggu sebelumnya harus
memberitahukan kepada Tim Desa Siaga atau kepada Kepala Desa dan Kepala Desa
akan meminta pelayanan oleh bidan desa tetangga.
(7) Apabila bidan desa tidak bersedia melayani pemeriksaan kehamilan, pertolongan
persalinan dan perawatan nifas di Polindes akan mendapat sanksi berupa :
 a. Pembinaan oleh Tim Teknis Kabupaten maupun Bidan Sub Koordinator
Puskesmas Paga
b. Apabila pembinaan tersebut berkali-kali tidak ditaati, maka Kepala Desa tidak
diperkenankan menandatangani daftar hadirnya di desa.

BAB IX
KETENTUAN LAIN – LAIN
Pasal 26

Hal-hal lain yang belum diatur dalam peraturan Desa Lenandareta ini, akan diatur
lebih lanjut dengan keputusan Kepala Desa menyangkut pelaksanaannya.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27

Peraturan Desa Lenandareta ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan agar setiap
masyarakat mengetahuinya, memerintahkan mengundangkan Peraturan Desa ini.

Ditetapkan di ................
Pada tanggal ……
KEPALA DESA ...........................

...........................................

Diundangkan dalam Lembaran Desa ....................

Nomor …… Tahun ….............. tanggal ……………………
SEKRETARIS DESA ........................

...............................
NIP.
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN SOSIALISASI RENCANA PERATURAN DESA ..............................
TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA AKTIF

Hari/tanggal :..............................
Lokasi :...............................
Tanda
No. Nama Jabatan Alamat
Tangan

Tanda
No. Nama Jabatan Alamat
Tangan
 Mengetahui
Kepala Desa ...............................

............................
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
TENTANG PEMBENTUKAN DAN PEMILIHAN KADER POSYANDU
DESA .........................

Hari/tanggal :..............................
Lokasi :...............................
Tanda
No. Nama Jabatan Alamat
Tangan

Tanda
No. Nama Jabatan Alamat
Tangan
 Mengetahui
Kepala Desa ..............................

...........................................