PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN LICIN
KANTOR KEPALA DESA TAMANSARI
Dusun Krajan RT 01 RW 01 Desa Tamansari Kecamatan Licin
BANYUWANGI 68454

KEPUTUSAN
KEPALA DESA TAMANSARI
NOMOR: .............................................

TENTANG

PEMBENTUKAN POSKESDES DI DESA TAMANSARI

KECAMATAN LICIN

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan upaya wajib bidang

kesehatan diperlukan dukungan dan peran serta
masyarakat. Dukungan dan peran serta masyarakat yang
terarah, terkoordinasi dan berkesinambungan akan
tercipta kualitas kesehatan dalam lingkungan sosial
dengan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
masyarakat.
b. bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta
masyarakat dalam bidang kesehatan dibentuk Pos
Kesehatan Desa.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Poskesdes
Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten/Kota;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksana
Pengembangan Desa Siaga;
5.Keputusan Menteri ...
 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan kelurahan Siaga Aktif;
Memperhatikan : Kehendak masyarakat Desa Tamansari sebagai keputusan
Musyawarah Masyarakat Desa Tamansari yang
diselenggarakan pada tanggal 16 Februari 2015

MEMUTUSKAN
KESATU : Membentuk kepengurusan Pos kesehatan Desa ( Poskesdes)
di Desa Tamansari dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Menugaskan kepada pengurus sebagaimana dimaksud dalam
dictum kesatu :
1. Memotivasi masyarakat agar mau memanfaatkan
pelayanan kesehatan dasar dan layanan upaya kesehatan
yang bersumber pada masyarakat desa.
2. Memberdayakan masyarakat agar berperan aktif dalam
mewujudkan dan mengembangkan Desa Siaga.
3. Merencanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan
termasuk pendanaannya di tingkat Desa bersama
masyarakat
4. Melaksanakan penyuluhan masalah kesehatan sesuai
prioritas dan kegiatan-kegiatan dalam rangka tanggap
terhadap masalah kegawatdaruratan dan bencana.
5. Membantu petugas kesehatan / bidan di Desa
menyelenggarakan pertemuan bulanan dalam forum
masyarakat Desa membahas perkembangan program
Desa Siaga.
6. Melakukan kunjungan rumah pada keluarga binaan.
7. Membina kemampuan diri melalui pertukaran pengalaman
antar kader.
KETIGA : Pemerintah Desa Tamansari menyediakan sarana prasarana
dan pengadaan gedung Poskesdes untuk kegiatan
pelayanan kesehatan.

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan di adakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal :
 KEPALA DESA TAMANSARI

RIZAL SAHPUTRA, SP
Tembusan disampaikan kepada :
1. Camat Licin
2. Kepala Puskesmas Licin
3. Pimpinan Badan Pertimbangan Desa Tamansari
4. Masing-masing anggota pengurus
 Surat Keputusan Kepala Desa Tamansari
tentang Pembentukan Poskesdes Desa Tamansari
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN PENGURUS POSKESDES DESA TAMANSARI

Pembina
Penasehat : Rizal Sahputra,SP
Ketua : Wahyu Dwi Lestari
Sekretaris : Jalil
Bendahara : Irma Damayanti

Pokja : PHBS
Koordinator : Gesti Ariyanti
Anggota : 1. Maemunah
2. Susiati
3. Nur Ainiyah
4. Endang

Pokja : GIZI
Koordinator : Marini
Anggota : 1. Rita
2. Ida
3. Sunarmi
4. Poniati

Pokja : KESLING
Koordinator : Makmum Alqowi
Anggota : 1. Wiji Utami
2. Siti Juhariyah
3. Siti Aminah
4. Sulis

Pokja : KIA
Koordinator : Sri Hastuti
Anggota : 1. Suhaemah
2. Nurjanah
3. Ika
4. Muliatin

Banyuwangi,

KEPALA DESA TAMANSARI

RIZAL SAHPUTRA, SP
 BADAN KEPENGURUSAN POSKESDES
DESA TAMANSARI
( Berdasarkan SK Kepala Desa )

WAHYU DWI L RIZAL SAHPUTRA

PEMBINA KETUA PENASEHAT

JALIL IRMA DAMAYANTI

SEKRETARIS BENDAHARA

GESTI ARIYANTI SRI HASTUTI MARINI MAKMUM ALQOWI

Pokja PHBS Pokja Gizi Pokja Kesling Pokja KIA

 Pendataan/  Penimbangan  Jamban Sehat  Donor darah

survey balita  Air bersih  Pencatatan Bumil
PHBS  PMT-P/MP-ASI  Kerja bakti risti
 Penyuluhan  Penanggulangan  Administrasi  Tabulin
 Administrasi BGM/Gizi buruk laporan  Ambulan desa
laporan  Administrasi  Konseling/
laporan penyuluhan
 Administrasi
laporan

Keterangan:
----------- Garis Konsultasi
------------------- Garis koordinasi