FORMAT PENDATAAN AWAL 5 PILAR STBM

(sumber : paparan direktorat kesling kemenkes, 25 April 2019)

No Rumah Nama KK Jiwa Kab :………………………………………………

Kec. :………………………………………………
Pusk :………………………………………………
Desa/Kel :………………………………………………
Dsn/RW :………………………………………………
Tim Penilai :
1………………………………………………………………
2……………………………………………………………..
3……………………………………………………………..

PILAR VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8

Setiap orang di dalam rumah BAB di jamban

sehat

Pilar 1 Stop BABS

Terdapat air dan sabun untuk membersihkan
setelah BAB dan cuci tangan

Jamban Bersih

Pilar 2 CTPS
Tersedia sarana CTPS yang mudah dijangkau

Mengkonsumsi air minum yang melalui

proses pengolahan atau tanpa proses
pengolahan yang memenuhi syarat
kesehatan
Pilar 3 Pengelolaan
makmin Rumah
Tangga
Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya

Menutup makanan dan minuman yang

disajikan dengan baik dan benar

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan

sekitar rumah
Pilar 4
Pengamanan Ada tempat sampah yang kuat dan mudah
Sampah Rumah dibersihkan
Tangga
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar,
dibuang ke sungai, kebun, saluran drainase
dan tempat terbuka)

Pilar 5 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

Pengamanan karena limbah domestik
Limbah Cair
Rumah Tangga
Ada saluran pembuangan limbah yang kedap
dan tertutup

JUMLAH
JUMLAH KK YANG SUDAH MELAKUKAN 5
PILAR STBM =……………………KK
JUMLAH KK YANG BELUM MELAKUKAN 5
PILAR STBM = …………………..KK
……………
……………
……………
……………
……………

………………
……………..
……………..

9 10