INDIKATOR PHBS

PONDOK PESANTREN
PROPINSI JAWA TIMUR
Pesantren : Hasan Munadi

Dilaksanakan : Promkes dan Kesling Puskesmas Badegan

JAWABAN
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA
( 1/ 0}
1 2 3 4 5
Apakah rambut, telinga, kuku dan pakaian terlihat
1 Kebersihan perorangan Observasi 1
bersih ?
Apakah untuk keperluan minum, mandi dan wudhu, Wawancara ,
2 Penggunaan air bersih 1
menggunakan air bersih ? observasi
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan tidak
3 Kebersihan tempat wudhu Observasi 1
licin ?
Apakah menggunakan jamban untuk buang air Wawancara ,
4 Menggunakan jamban 1
besar ? observasi

5 Kebersihan asrama Apakah asrama kelihatan bersih & sehat ? Observasi 0

Wawancara ,
Apakah luas kamar tidur sudah sesuai dengan
6 Kepadatan penghuni asrama 0
jumlah santri ?
menghitung
Apakah ruang belajar / kelas kelihatan bersih &
7 Kebersihan ruang belajar Observasi 1
sehat ?

8 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi 1

Wawancara ,
Apakah ada kader / Santri Husada yang jumlahnya
9 Kader/Santri Husada 0
10 % dari jumlah santri ?
menghitung
Apakah ada kader yang terlatih , yang jumlahnya
10 Kader terlatih Wawancara 0
minimal 2 orang ?

11 Kegiatan kader Apakah ada kegiatan kader secara rutin ? Wawancara 0

Apakah bak air yang ada di lingkungan pesantren

12 Bak air bebas jentik Observasi 1
bebas jentik ?
Apakah untuk makan / memasak sudah Wawancara ,
13 Garam beryodium 1
menggunakan garam beryodium ? observasi
Apakah semua santri telah mengkonsumsi makanan Wawancara ,
14 Makanan gizi seimbang 1
dengan gizi seimbang ? observasi

15 Pemanfaatan sarana yankes Bila sakit, kemana santri meminta pertolongan ? Wawancara 1

Apakah semua santri & para pengelola di Ponpes Wawancara ,

16 Tidak merokok 1
tidak merokok ? observasi

17 Sadar AIDS Apakah santri tahu informasi tentang HIV/AIDS ? Wawancara 1

Apakah ada upaya pelayanan kesehatan secara pra Wawancara ,

18 Menjadi peserta dana sehat 1
upaya bagi santri & pengelola di ponpes ? observasi

13

Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1- 5
Klasifikasi II : 6 - 10
Klasifikasi III : 11 - 15 Ponorogo, 01/01/2022
Klasifikasi IV : 16 - 18 Pelaksana
 DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR PHBS PONDOK PESANTREN
NO INDIKATOR
1 Kebersihan perorangan
2 Penggunaan air bersih
3 Kebersihan tempat wudhu
4 Menggunakan jamban
5 Kebersihan asrama
6 Kepadatan penghuni asrama
7 Kebersihan ruang belajar
8 Kebersihan halaman
9 Kader/Santri Husada
10 Kader terlatih
11 Kegiatan kader
12 Bak air bebas jentik
13 Garam beryodium
14 Makanan gizi seimbang
15 Pemanfaatan sarana yankes
16 Tidak merokok
17 Sadar AIDS
18 Menjadi peserta dana sehat
DEFINISI OPERASIONAL
- Rambut tersisir rapi
- Telinga bersih
- Kuku pendek & bersih
- Pakaian bersih
- Minum, mandi dan wudhu menggunakan air yang tidak
berwarna, berbau & berasa
- Tempat wudhu terlihat sering dibersihkan
- Lantai tidak licin
- Air mengalir
- Ada jamban yang digunakan
- Terlihat bersih & tidak berbau
- Ruang tidur bersih/tidak ada sampah berserakan
- Tidak ada pakaian yang tergantung
- Ada ventilasi cukup
- Ada penerangan yang cukup
- Ada alas untuk tidur
- Perhitungan 1 orang 1,2 M 2
- Tidak ada sampah berserakan
- Ada vetilasi cukup
- Ada penerangan yang cukup
- Tidak ada sampah berserakan
- Ada tempat sampah
- Tidak berdebu
- Bila ada tanaman, teratur rapi
- Jumlah santri yang terdaftar sebagai kader minimal
10 % dari jumlah santri
- Ada santri yang pernah mengikuti pelatihan tentang
kesehatan minimal 10 jam pelajaran
- Kader / santri merencanakan kegiatan kebersihan,
gerakan kebersihan , dll di lingkungan pesantren.
- Tidak ada satupun bak air yang ada jentiknya
- Garam Yodium yang digunakan mengandung 30-80 ppm
- Semua santri makan 3 kali sehari & minimum 1 x makan
dengan sayur, lauk dan nasi ( menu seimbang )
- Bila sakit santri dibawa ke sarana yankes atau petugas
kesehatan
- Tidak ada santri yang merokok
- Tidak ada putung rokok
- Ruangan tidak berbau rokok
- Bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan sederhana tentang
HIV/AIDS, tanyakan pada + 5 santri
- Ada pembukuan tentang dana sehat
- Ada contoh kartu peserta dana sehat