REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :
KECAMATAN :

KEPALA KELUARGA INDIVIDU BERMASALAH HASIL PEMBINAAN

TANGGAL
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN Hasil Masalah Kegiatan Yg (KM)
KONTAK IKS
NO NOMOR INDEX KODE SASARAN Pemeriksaan Kesehatan dilakukan Waktu
DENGAN Awal
NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P Kesehatan Utama Kunjungan
PETUGAS Awal Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 I II III IV V VI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

PENJELASAN:
A (Sasaran Internal), B (Sasaran Bayi), C (Masalah Gizi), D (Sasaran Penyakit Kronis), E (Sasaran Usia Lanjut), F (Sasaran Tindak Lanjut Perawatan)

Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan V dan VI maka perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, kemungkinan diperlukan peran lintas sektor
IKS Akhir RTL

36 37

54
 LAPORAN KEGIATAN KONSELING KESEHATAN
PONKESDES :
PUSKESMAS ………………………..
BULAN …………………………..
DINAS KESEHATAN KAB. PONOROGO

Hasil Masalah Kegiatan yang

Hasil Pembinaan (KM) Hasil Pembinaan(KM) Rencana Tindak
No Tanggal Kegiatan Sasaran (KK) IKS Awal Pemeriksaan Kesehatan dilakukan waktu IKS Akhir
Awal Akhir Lanjut
Kesehatan Utama kunjungan
1 3 4 30 31 32 33 34 35 36 37

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas Kepala Desa Pelaksana

................................................ ……………………………….. ………………………………………..

NIP.