PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN …………………
DESA/KELURAHAN………………
Jalan …………………………………………
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……………………

KECAMATAN……………….. KABUPATEN PROBOLINGGO
NOMOR : …………………………………..
TENTANG
KELEMBAGAAN POSKESDES
DESA/KELURAHAN …………………………………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN PROBOLINGGO

KEPALA DESA/LURAH ………………… KECAMATAN ………………

KABUPATEN PROBOLINGGO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat desa

dan kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu mengenali,
mencegah serta mengatasi permasalahan kesehatan yang
dihadapi secara mandiri, perlu dikembangkan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan desa/kelurahan siaga
aktif perlu dibentuk kelembagaan Poskesdes sebagai
sekretariat pelaksana harian desa/kelurahan siaga aktif untuk
melaksanakan tugas, baik administrasi maupun pemeriksaan
/perawatan serta kegiatan pemberdayaan masyarakat.
c. berdasarkan butir a dan b, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan tentang Kelembagaan Poskesdes melalui keputusan
Kepala Desa/Kelurahan……………………….. Kecamatan
…………………………. Kabupaten Probolinggo.

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota;
3. Keputusan Menteri Kesehatan nomor :
564/Menkes/SK/VIII/2016, tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

 1529/Menkes/SK/X/2010, tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
5. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor : 19 Tahun 2018, tentang
Pedoman Penyelenggaraan Desa/Kelurahan Siaga Aktif di
Kabupaten Probolinggo;
6. Keputusan Bupati Probolinggo Nomor : 440/400/426.32/2018,
tentang Pembentukan Kelompok Kerja Operasional
Desa/Kelurahan Siaga Aktif di Kabupaten Probolinggo.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH/ ………….. KECAMATAN
…………… KABUPATEN PROBOLINGGO TENTANG
KELEMBAGAAN POSKESDES DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
KEDUA : Menugaskan kepada Kelembagaan Poskesdes Desa/Kelurahan
Siaga Aktif sebagaimana diktum ke satu yaitu :
a. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan desa atau kelurahan siaga aktif;
b. Melakukan kegiatan sesuai rencana kegiatan tahunan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif.;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
d. Melakukan tindak lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi
Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
e. Melakukan pencatatan , pendokumentasian dan membuat
pelaporan hasil kegiatan Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
f. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif kepada Kepala Desa/ Lurah.
KETIGA : Segala biaya yang timbul berkaitan dengan pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pemerintah
Desa/Kelurahan sesuai dengan peraturan yang berlaku ;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan : di Desa/Kelurahan……
Tanggal :

KEPALA DESA/LURAH………
KECAMATAN……………..
KABUPATEN PROBOLINGGO

Tembusan : ___________________________

1, Camat ………………..
2. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA DESA/ URAH………….
KECAMATAN…………KAB.PROBOLINGGO
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN KELEMBAGAAN POSKESDES DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DESA/KELURAHAN …………………………………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN PROBOLINGGO

NO JABATAN DALAM JABATAN NAMA

POSKESDES
1. PENANGGUNGJAWAB Kepala Desa/Lurah
2. KETUA Pembantu Petugas (BAGAS)
3. SEKRETARIS Kader Kesehatan
4. BENDAHARA Kader Kesehatan
5. POKJA :
Pokja KIA/ P4K Koordinator Pokja KIA/P4K
Anggota
Anggota
Pokja PHBS dan Kadarzi Koordinator Pokja PHBS dan Kadarzi
Anggota
Anggota
Pokja Kesehatan Lingkungan Koordinator Pokja Kesehatan
Lingkungan
Anggota
Anggota
Pokja Surveilance , Siaga Koordinator Pokja
Bencana dan
Kegawatdaruratan
Anggota
Anggota
Pokja Penyakit Menular dan Koordinator Pokja Penyakit Menular
Tidak Menular dan PTM
Anggota
Anggota

Ditetapkan : di Desa/Kelurahan……
Tanggal :
KEPALA DESA/LURAH………
KECAMATAN……………..
KABUPATEN PROBOLINGGO

________________________
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH………
KECAMATAN………… KAB. PROBOLINGGO
NOMOR :
TANGGAL :

STRUKTUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DESA/KELURAHAN …………………………………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN PROBOLINGGO

PENANGGUNGJAWAB

SEKRETARIS

BENDAHARA

Pokja …………. Pokja ………….. Pokja ………..

1…………(Koordinator) 3. ………. (Koordinator)

2. 1. ………. (Koordinator)
2…………( Anggota) 2. ……….. ( Anggota ) 2. ……….. ( Anggota )
3…………( Anggota) 3. ……….. ( Anggota) 3. ……….. ( Anggota)

Pokja …………. Pokja …………

14. ………. (Koordinator) 15. ………. (Koordinator)

2. ……….. ( Anggota ) 2. ……….. ( Anggota )

3. ……….. ( Anggota) 3. ……….. ( Anggota)