PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN TELUK PANDAN

PEKON/DESA/KAMPUNG………………….

======================================================================

KEPUTUSAN KEPALA PEKON/KEPALA DESA/KEPALA DESA……………….

Nomor : ………………………………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PEDULI KESEHATAN

PEKON/DESA/KAMPUNG…………………..
PERIODE TAHUN 2018 - 2022

KEPALA PEKON/DESA/KAMPUNG ……………………..

Menimbang a. Bahwa untuk mewujudkan pembangunan kesehatan melalui

upaya peningkatan lingkungan sehat, perilaku hidup bersih dan
sehat pekon/desa/kampung……….., perlu adanya kerja sama,
dukungan serta peran aktif masyarakat yang peduli terhadap
program kesehatan;
b Bahwa untuk tercapainya hasil pembangunan yang dapat
dirasakan manfaatnya oleh semua masyarakat perlu adanya
wadah Organisasi yang dapat mengatur serta menggali
semua potensi yang ada di masyarakat
b Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan Kelompok
Peduli Kesehatan
Pekon/Desa/Kampung…………………….dalam Keputusan
Kepala Pekon/Desa/Kampung……………………………

Mengingat 1. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945
2 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2104
tentang Desa
3 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
4 Undang-Undang Nomor ……Tahun ……tentang Pembentukan
Kabupaten …………….(Lembaran Negara Tahun………
5 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437
6 Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
158, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587
7 Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2017 Tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
8 Peraturan Daerah Kabupaten……..Nomor …… Tahun
………..Tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten……Tahun…….Nomor …..,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten……..Nomor ……..)

Memperhatikan : Hasil musyawarah masyarakat

Pekon/Desa/kampong……………………… pada Pertemuan
Tingkat Desa Tanggal ………………………………. 2018
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU : Pembentukan Kelompok Peduli Kesehatan
Pekon/Desa/Kampung……………Periode 2018 - 2022.
KEDUA : Mengangkat nama-nama yang disebut dalam lampiran
Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Peduli Kesehatan
Pekon/Desa/Kampung…………..Periode Tahun 2018- 2022
KETIGA : Kelompok Peduli Kesehatan
Pekon/Desa/Kampung…….sebagaimana dimaksud dalam
diktum Pertama merupakan merupakan suatu Unit
Organisasi tehnis Non Struktural yang berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala Pekon/Desa/Kampung
yang mempunyai tugas untuk
a. Melakukan koordinasi atas kegiatan tehnis
Perencanaan, Pemantauan dan Evaluasi Program
Kesehatan dan Kesejahteraan di
Pekon/Desa/Kampung…………….
b. Menyusun rencana kegiatan, menetapkan strategi dan
jaringan kerja
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di :……………………...
Pada Tanggal :……………………...
--------------------------------------------
Kepala Pekon/Desa/Kampung….,

…………………………………………

Tembusan :
Disampaikan kepada Yth;
1. Camat …………………di- ;
2. Kepala Puskesmas …………………;
3. Ketua BPD Pekon/Desa/Kampung…………………………
4. Yang Bersangkutan;
5. Pertinggal,-
 Lampiran SK KEPALA PEKON/KEPALA
DESA/KEPALA DESA……………….
Nomor : …………tanggal …..……..

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK PEDULI KESEHATAN

PEKON/DESA/KAMPUNG…………………..
PERIODE TAHUN 2018 - 2022

Penanggung Jawab : Kepala Pekon/Desa/kampong……………………….

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Bidang Bina Lingkungan Sehat

Koordinator :
Anggota :
:
:

Bidang Bina Penanggulangan Penyakit

Koordinator :
Anggota :
:
:

Bidang Bina Gizi

Koordinator :
Anggota :
:
:

Bidang Bina Keluarga Sehat

Koordinator :
Anggota :
:
:

Bidang Bina Obat

Koordinator :
Anggota :
:
:

Bidang Bina Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Koordinator :
Anggota :
:
:

Kepala Pekon/Desa/Kampung….,

………………………………………………….