PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

KECAMATAN PELAIHARI
G P
DESA ………….....
KODE POS ...............

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA .......................

NOMOR

TENTANG

KEPENGURUSAN AMBULAN DESA

DESA ...................... KECAMATAN PELAIHARI

KEPALA DESA ..............................

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) di
Desa ……………. dan untuk mengembangkan kualitas wanita perlu
adanya pelaksanaan koordinasi lintas sektoral.
b. Bahwa sesungguhnya dengan itu agar pelaksanaan dapat berdayaguna dan
berhasil guna maka perlu dibentuk Satuan Tugas (Satgas) Gerakan Sayang
Ibu (GSI) di Desa ……………...
c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b konsideran ini perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Desa …………...

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat

II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II Tabalong.
2. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga Sejahtera.
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
4. Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 1995 tentang Peningkatan Peranan Wanita
dalam Pembangunan di Daerah.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 13 Tahun 2008 Tanggal 19
September 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Laut.

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Camat Pelaihari Nomor Tahun 2019 tentang

Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Tingkat Kecamatan Pelaihari.
2. Hasil Rapat Pembentukan Susunan Keanggotaan Satuan Tugas Gerakan Sayang
Ibu (GSI) Desa …………. Tanggal ………….. yang dilaksanakan di Kantor
Desa ………………. Kecamatan Pelaihari.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kepengurusan Ambulan Desa Desa …………. Kecamatan

Pelaihari dengan Susunan Kepengurusan sebagaimana tercantum dalam
lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Kepengurusan Ambulan Desa sebagaimana diktum Pertama adalah:
1. Memberikan pelayanan transportasi kepada ibu hamil yang akan melakukan
persalinan di Klinik Bersalin atau Rumah Sakit yang dituju.
2. Melakukan pelayanan sebaik mungkin agar ibu hamil dan masyarakat pengguna
jasa merasa aman dan terlayani secara maksimal.

KETIGA : Pembiayaan akibat dikeluarkannya surat keputusan ini, dibebankan kepada

Alokasi Dana Desa (ADD) Desa …………….

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : April 2019

Kepala Desa ……………,

……………………….
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa …………….
Nomor : Tahun 2019
Tanggal : April 2019

SUSUNAN KEPENGURUSAN AMBULAN DESA

DESA ……………… KECAMATAN PELAIHARI

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :

Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : April 2019

Kepala Desa ……………..,

………………………