FORMAT PEMBINAAN 10 INDIKATOR PHBS PADA TATANAN RUMAH TANGGA

LINGKUNGAN : ................................................................
KELURAHAN : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TANGGAL : ................................................................
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT
Hub. I N D I K AT O R P R I L A K U S E H AT
dengan Apakah Tingkat
Jenis Penghasilan Tidak Diet Balita Cuci Klasifikasi
NO N A M A Umur kepala Bekerja
Kelamin rumah Pendidikan Sebulan Persalin ASI Tidak Merokok Aktifitas Sayur ditimbang tangan Air Jamban Rumah
bebas PHBS
tangga an Ekslusif Merokok dalam Fisik dan setiap pakai Bersih jentik
rumah Buah bulan sabun