LAPORAN PERJALANAN DINAS PEMANTAUAN RUMAH TANGGA BER-PHBS

1. DASAR : Surat Tugas Kepala Puskesmas ....................... Hari ..................

Tanggal.................2019 Nomor.........................2019

2. TUJUAN : Desa................................. Kecamatan.......................................

3. DALAM RANGKA : Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah Tangga ber-PHBS dengan
menggunakan 10 indikator PHBS sebagai berikut :

 Persalinan pada tenaga kesehatan

 Bayi yang mendapatkan ASI Eksklusif
 Penimbang Balita
 Penggunaan air bersih
 Jamban sehat
 Cuci tangan pakai sabun
 Pemberantasan jentik nyamuk
 Konsumsi sayur dan buah
 Melakukan aktifitas fisik
 Tidak merokok didalam rumah

4. HASIL PERTEMUAN : Pelaksanaan kegiatan Pemantauan Rumah Tangga ber-PHBS di Desa

........................ Kecamatan ................................... adalah sebagai berikut :

10 Indikator PHBS Rumah Tangga Klasifikas

No. i PHBS
Jumla Per Bayi Penim Peny Jamb CTPS Pemb Konsu Melaku Tidak Ber Tid
h sali yang banga ediaa an eranta msi kan Merok - ak
Ruma nan diber n n Air Sehat san Sayur Aktifita ok PH Ber
h Din i ASI Balita Bersi Jentik dan s Fisik didala BS -
Tangg ake Ekskl h Nyam Buah m PH
a s usif uk rumah BS

Nilai Rumah
Tangga

5. KESIMPULAN : Jumlah rumah tangga ber-PHBS di Desa ............................. adalah ..................

rumah tangga
6. SARAN :

......................, ........., .............. 2019

Yang melakukan perjalanan dinas

(...............................................)
NIP. .........................................