KUESIONER PENILAIAN

PELAKSANA TERBAIK PHBS DI SEKOLAH

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2014

NAMA SEKOLAH :. . . . . . . . . . . . . . . . .
KECAMATAN :. . . . . . . . . . . . . . . . .
KABUPATEN/KOTA : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nilai
Nilai Nilai
No Indikator Tertim Sumber data
Riil Bobot
bang
A Indikator Masukan 3
1 Dukungan kebijakan Bukti SK,
penyelenggaraan PHBS. Surat Edaran,
a.Desa, Kecamatan, Kab/Kota dll
b.Desa, Kecamatan
c.Desa
d.Tidak ada
2 Ruang lingkup dukungan kebijakan Bukti SK,
PHBS mencakup : Surat Edaran,
a. 7 - 16 Indikator dll
b. 4 6 Indikator
c. 1- 3 Indikator
d. Tidak ada
3 Pembiayaan kegiatan PHBS Bukti SK,
a.Desa,Kecamatan ,Kab/Kota Surat Edaran,
dll
b.Desa , Kecamatan
c.Desa
d.Tidak ada
4 Sumber pembiayaan kegiatan o Catatan TP-
PHBS PKK
a. Swadaya masyarakat, Anggaran Desa
Desa/APBD,swasta/Dunia o Catatan
Usaha dan APBN kader
b. Swadaya masyarakat, Anggaran
Desa/APBD,swasta/Dunia
Usaha
c. Swadaya masyarakat dan
swasta/Dunia Usaha
d. Swadaya masyarakat
5 Kader aktif membina PHBS di o Catatan TP-
Rumah Tangga PKK
a. Lebih dari 15 kader Desa
b. 11 15 kader o Catatan
kader
c. 6 10 kader
d. 1-5 kader
6. Kader terlatih PHBS o Catatan TP-
a. 5 atau lebih kader terlatih PKK
Desa
b. 3-4 kader terlatih o Catatan
c. 1-2 kader terlatih kader
d. Tidak Terlatih
 7. Media Penyuluhan PHBS Melihat
a. Ada, untuk 7-16 indikator langsung
media di desa
b. Ada, untuk 4- 6 indikator (posyandu,
c. Ada untuk 1- 3 indikator balai desa , di
jalan dll)
d. Tidak ada
8. Forum Musyawarah Desa o Catatan TP-
membahas upaya pemecahan PKK
masalah PHBS Desa
a. Ada, untuk 9-16 masalah o Catatan
b. Ada, untuk 7-8 masalah Forum
Kesehatan
c. Ada untuk 4- 6 masalah Desa/Kelu
d. Ada untuk 1-3 masalah rahan
B. Indikator Proses 4
1. Pelatihan PHBS untuk kader Catatan
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih TP-PKK
Desa
b. Ada, untuk 3-4 kader
c. Ada ,untuk 1-2 kader
d. Tidak ada pelatihan
2 Rencana Kegiatan Pembinaan Catatan TP-
PHBS di Rumah Tangga PKK Desa
a. Ada, untuk 7-16 indikator Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator Kader

c. Ada, untuk 1-3 indikator

d. Tidak ada
3 Penyuluhan PHBS Catatan TP-
a. Ada, untuk 7-16 indikator PKK Desa
Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator Kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator
d. Tidak ada
4 Metode Penyuluhan Catatan TP-
a.Kunjungan rumah, penyuluhan PKK Desa
kelompok,dan penyuluhan massa Catatan
b. Kunjungan rumah dan Kader
penyuluhan kelompok atau
penyuluhan massa
c. Kunjungan rumah
d. Penyuluhan kelompok atau
penyuluhan massa
5 Pencatatan PHBS di Rumah Tangga o Catatan TP-
( Kartu Rumah ) PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga o Catatan
b. Ada, untuk 70 % rumah Kader
tangga
c. Ada, untuk 69 % rumah tangga
d. Tidak ada pencatatan
6 Kegiatan inovatif PHBS o Catatan TP-
a. Ada, untuk 7 -16 indikator PKK Desa
o Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator Kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator
d. Tidak ada
7 Frekuensi Pembinaan PHBS di o Catatan TP-
Rumah Tangga dalam 3 bulan 1 PKK Desa
tahun terakhir o Catatan
a. 8 atau lebih Kader
b. 4-7 kali
c. 1-3 kali
d. Tidak ada
8 Keterampilan kader untuk o Catatan TP-
menghitung rumah tangga sehat PKK Desa
a. Terampil o Catatan
b. Cukup terampil Kader
c. Kurang terampil
d. Tidak terampil
9. Adanya Forum Musyawarah o Catatan TP-
Desa/Kelurahan yang membahas PKK
upaya pemecahan masalah PHBS Desa
a. 5 kali atau lebih o Catatan
b. 3-4 kali Forum
Kesehatan
c. 1-2 kali Desa/Kelu
d. Tidak Ada rahan
C Indikator Keluaran 3
I Indikator Tunggal
1 Prosentase Persalinan yang ditolong o Catatan TP-
tenaga kesehatan PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
2 Prosentase ibu hamil yang o Catatan TP-
memeriksakan kehamilannya PKK Desa
minimal 4 kali selama masa o Catatan
kehamilan Kader
a. 70 % atau lebih
b. 50-69%
c. 30-49%
d. 0-29%
3 Prosentase Bayi diberi ASI Eklusif o Catatan TP-
a. 70 % atau lebih PKK Desa
o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
4 Prosentase Balita ditimbang o Catatan TP-
a. 70 % atau lebih PKK Desa
o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
5 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
terpenuhi konsumsi gizi seimbang PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
 c. 30-49%
d. 0-29%
6 Prosentase Rumah Tangga o Catatan TP-
Menggunakan air bersih PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
7 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menggunakan jamban sehat PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
8 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
membuang sampah pada tempatnya PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
9 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menggunakan lantai kedap air PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
10 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
melakukan aktivitas fisik/berolah PKK Desa
raga o Catatan
a. 70 % atau lebih Kader
b. 50-69%
c. 30-49%
d. 0-29%
11 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
bebas dari asap rokok PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
12 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
mencuci tangan dengan sabun PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
13 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menggosok gigi minimal 2 kali PKK Desa
sehari o Catatan
a. 70 % atau lebih Kader
b. 50-69%
 c. 30-49%
d. 0-29%
14 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
tidak menyalahgunakan miras/ PKK Desa
narkoba o Catatan
a. 70 % atau lebih Kader
b. 50-69%
c. 30-49%
d. 0-29%
15 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menjadi peserta JPK PKK Desa
a. 70 % atau lebih o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
16 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
melakukan PSN (bebas dari jentik PKK Desa
nyamuk aedes aegepty) o Catatan
a. 70 % atau lebih Kader
b. 50-69%
c. 30-49%
d. 0-29%
II Indikator Gabungan (komposit)
Prosentase Rumah Tangga Sehat o Catatan TP-
a. 70 % atau lebih PKK Desa
o Catatan
b. 50-69% Kader
c. 30-49%
d. 0-29%
TOTAL SKOR

Purwokerto, ___________________ 2015

Tim Penilai :

......................................

Skor panilaian yang digunakan pada setiap variable adalah :

a (baik) : nilai 80 s/d 100.
b (cukup) : nilai 60 s/d 79
c (kurang) : nilai 40 s/d 59
d (buruk) : nilai 0 s/d 39