SURVEY PHBS TATANAN RUMAH

TANGGA
No Dokumen :
446/ .SOP. /402.102.22/2018
SOP No Revisi :0
TglTerbit :
Halaman : 1/2
UPT
dr. MARIA EVARISTA
PUSKESMAS NIP.19660716 200212 2 001
MADIUN
1. Pengertian Adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga
agar tahu, mau dan mampu melaksanakan PHBS serta
berperan aktif dalam gerakan kesehatan di masyarakat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah kegiatan survey
PHBS tatanan rumah tangga

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Madiun

Nomor 446/ .SK. /402.102.22/2018 tentang
4. Referensi Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
5. Langkah- 1. Petugas membimbing kader cara pengisian blanko
langkah survey rumah tangga sehat.
2. Petugas dan kader menentukan jumlah responden.
3. Petugas dan atau kader melakukan wawancara serta
pengamatan (10 indikator) pada responden.
4. Petugas dan atau kader mencatat hasil wawancara serta
pengamatan.
5. Petugas dan atau kader merekap hasil survey.

6. Petugas dan atau kader menentukan urutan prioritas

permasalahan.
6. Diagram alir
(Jika diperlukan)
7. Unit Terkait 1. Lintas program
2. Lintas sektor
8. Dokumen
terkait
9. Rekaman Tanggal mulai
histori No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan
 PEMERI N TA H KA BU PA TEN MA DIU N
DIN A S KESEHA TA N
UPT PUSKESMAS MADIUN
Jalan Raya Puskesmas No. 9 Tiron Kecamatan Madiun
Telp. 0351 – 458271 Email : pkmmadiun@ymail.com
MADIUN 63151

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P SURVEY PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

Sesuai Dengan
No Tahapan kegiatan/langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas membimbing kader cara
pengisian blanko survey rumah tangga
sehat?

2. Apakah petugas dan kader menentukan

jumlah responden?

3. Apakah petugas dan atau kader

melakukan wawancara serta pengamatan
(10 indikator) pada responden?

4. Apakah petugas dan atau kader mencatat

hasil wawancara serta pengamatan?

5. Apakah petugas dan atau kader merekap

hasil survey?

6. Apakah petugas dan atau kader

menentukan urutan prioritas
permasalahan?

Complience rate (CR) = ................X 100%

Madiun,…………………..
Pelaksana / Audit

(…………………………………)