FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN :
DESA KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABLE STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

A.INPUT

I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian / Kelembagaan PoSkestren - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi PoSkestren - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN
1. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - > 10 % Jumlah Santri 3
- 10 % Jumlah Santri 2
- < 10 % Jumlah Santri 1
- Tidak ada 0

b. Jumlah kader terlatih - Ada 3

- Tidak ada 0

2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Ada, Khusus 3
- Ada, Bergabung 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Ruang - Ada 2

- Tidak ada 0
3. Sarana dan Prasarana
a. Buku pedoman / Panduan - > 1 Jenis 2

- 1 jenis 1

- Tidak ada 0

b. Media dan Sarana Penyuluhan / Promosi Kesehatan - > 3 jenis 3

- 3 Jenis 2

- 2 jenis 1

- Tidak ada 0

c. Pertolongan Gawat Darurat Sederhana dan Obat Obatan - Ada 2

Sederhana
- Tidak ada 0

d. Alat timbang Berat Badan dan Tinggi badan - Ada 2

- Tidak ada 0

e. Meubeler (Minimal Meja, Kursi, Tempat tidur) - > 3 Jenis 2

- 1-2 jenis 1

- Tidak ada 0
4. Sarana Sanitasi
- Jamban - 5 jenis 4
- CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)
- Air Bersih - 3-4 jenis 3
- Tempat Sampah
 - Saluran Pembuangan air Limbah - 1-2 jenis 1

- Tidak ada 0

5. Biaya Operasional Poskestren

a. Swadaya Santri - 3 sumber dana 3
b. Swasta - 2 sumber dana 2
c. Pemerintah - 1 sumber dana 1
- Tidak ada 0
B. PROSES
1. Pelayanan - 5-7 hari 4
a. Hari Buka dalam Seminggu
- 2-4 hari 3

- 1 hari 1

- Tidak ada 0

- Ada ditempel 2
b. Jadual hari buka
- Ada tidak ditempel 1

- Tidak ada 0

- Ada ditempel 2
c. Jadual Piket Kader
- Ada tidak ditempel 1

- Tidak ada 0
2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan - 12 kali pertahun 4
(Peningkatan Kesehatan)
- 8- 11 kali/ tahun 3

- 6-10 kali/tahun 2

- 1-5 kali pertahun 1

- Tidak ada 0

b. Upaya Pencegahan Penyakit

b.1 Pemeriksaan indera penglihatan - Ada 2

- Tidak ada 0

b.2 Pemeriksaan BB dan Pengukuran TB - Ada 2

- Tidak ada 0

b.3 Kebersihan Lingkungan - 1 kl/minggu 3

- 1 kl/2 minggu 2

- 1 kl/bulan 1

- Tidak ada 0

c. Pertolongan pertama (P3K, P3P), Rujukan - Ada 3

- Tidak ada 0

3. Kerjasama dengan Institusi lain - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Pembinaan oleh tenaga kesehatan - 8-12 x / tahun 3

- 4-7 x / tahun 2

- 1-3 x pertahun 1

- Tidak ada 0

5. Pertemuan Rutin
a. Kader dengan Pengurus Pondok Pesantren - Setiap bulan 3
- Triwulan 2
 - Semesteran 1
- Tidak ada 0

b. Kader dengan santri - Bulanan 3

- Triwulan 2

- Semesteran 1

- Tidak ada 0

6. Pencatatan - 7-8 macam 3

a. Inventaris
b. Tamu/Pembinaan - 4-6 macam 2
c. Buku Tamu
d. Buku catatan Kunjungan - 1-3 macam 1
e. Kegiatan SMD
f. Kegiatan Harian - Tidak ada 0
g. Obat-Obatan Sederhana
h. Daftar Susunan Menu
i. Arsip
j. Buku Rujukan

C. OUTPUT
1. Rata rata prosentase santri yang mendapatkan manfaat - 15 % 3
kegiatan ponkkestren - 10 15 % 2
- 19% 1
- Tidak ada 0

2. Rata-rata prosentase sasaran penyuluhan - > 50 % 3

- 25 % - 50 % 2
- < 25 % 1
- Tidak ada 0

3. Peserta Dana Sehat - 80 % 3

- 50 -79 % 2

- < 50 % 1

- Tidak ada 0

4. Penyajian data / visualisasi data

- Data PHBS Ponpes - 3 jenis 2
- Data Status Gizi - 1-2 jenis 1
- Data 10 Penyakit tertinggi - Tidak ada 0
- Data kunjungan

5. Status Gizi normal - > 60 % 3

- 60 % 2
- < 50 % 1
- Tidak dilakukan 0

6. Jumlah santri yg dilakukan pemeriksaan indera penglihatan - 50 % jumlah santri 2

- < 50 % jumlah santri 1

- Tidak dilakukan 0

7. Klasifikasi PHBS Ponpes - Klasifikasi III-IV 3

- Klasifikasi II 2

- Klasifikasi I 1

- Tidak ada 0

8. Jamban
a. Memenuhi jamban sehat - Ada memenuhi syarat 2
- Ada, tidak memenuhi 1
syarat

b. Memenuhi jumlah jamban disbanding jumlah santri - Ada memenuhi syarat 2

- Ada, tidak memenuhi 1
 syarat

9. Status air bersih - Ada, memenuhi syarat 2

- Ada, tidak memenuhi syarat 1

- Tidak ada 0

10. Kepadatan penghuni kamar perorang 2,5 m2 - Memenuhi syarat 2

- Tidk memenuhi syarat 1