Format Pengukuran Desa Siaga

TINGKAT DESA
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/ DESA / KEL SIAGA AKTIF

KEL TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
ADA BUKTI ( Diisi SIAGA
NO KRITERIA BELUM
atau tanda ( V ) ) P M P M
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
0 BELUM ADA v
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku Notulen
Rapat , daftar hadir )
C. Berjalan, setiap tribulan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku Notulen
D. Berjalan, setiap bulan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku Notulen
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

0. BELUM ADA
BEL
UM
AD
A
NO KRITERIA BELUM
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih v
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya v
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

0. POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya dg rincian : ..
- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan :
B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif v
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan :
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : .
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
NO KRITERIA BELUM
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : ..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, belum ada dari sumber lain v
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya (mis. Posyandu balita)
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Satu Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Dua Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
NO KRITERIA BELUM
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif
- Belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si Siaga
Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah tangga yg ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah tangga yg ada
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga yg ada
KONDISI DESA/KEL SIAGA
Pembina Desa / Kelurahan Siaga

NO KRITERIA BELUM
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(.)
DESI .. DESI DESI.. DESI..
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
atau tanda ( V ) ) BELUM
AKTIF
(1) (2) (3)

Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug desa, Struktur Orgn, Renc Keg,
melaksanakan pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak perlu membentuk baru, Notulen,dll
dapat menggunakan forum yang sudah ada.
0 BELUM ADA
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas +
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan -
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku Notulen +

Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi tentang Desa Buku absen kader
Siaga , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan masyarakat, berpartisipasi
dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif di desa dan kelurahan Siaga.
0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A
D. Ada, 9 orang atau lebih V

Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan setiap Data sarana kesehatan &
hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di desa/kelurahan tersebut seperti Polindes, petugas kes
Ponkesdes, Pustu, Puskesmas atau sarana kesehatan lainnya (swasta : Dokter Praktek Swasta, Bidan
Praktek Swasta, BP Swasta, Rumah Sakit, dll)
0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya V
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit Polindes
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih

Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM lainnya aktif serta Data UKBM & kegiatan
dapat melaksanakan : a) surveilans berbasis masyarakat ( meliputi pengamatan dan pemantuan keadaan pemberdayaan Masy dlm
kesehatan ibu dan anak ( P4K) , penyakit ( SBM ), pertumbuhan anak / gizi ( Kadarzi ) , lingkungan, Desa Siaga Aktif
dan perilaku ( PHBS ) ) b) penanggulangan bencana & kegawatdaruratan kesehatan serta penyehatan
lingkungan (STBM) .
UKBM lainnya : Posyandu Lansia, Polindes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM, TOGA,UKGMD, Dana
Sehat,posmaldes, KPD ( Kelompok Perawatan Diri ) ( kusta ) , Kelompok Ambulan Desa, Kel. Donor Darah,
Dasolin, Tabulin, Pokmair( Kelompok Pemakai Air )/ HIPAM, Kelompok Jumantik dll

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2, Purn +
1 )
- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan +

kedaruratan terkait diare )
B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : ..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam Anggaran Ady Jenis Keg yg dibiayai
Pembangunan Desa/Kelurahan yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau APBDesa serta dari Pem , Masy & dunia usaha
masyarakat & dunia usaha yang peruntukannya bisa untuk Operasional Kegiatan di Posyandu balita, serta ady buku kas.
Posyandu lansia, Poskesdes atau UKBM lainnya yang berada di wilayah Desa/Kelurahan tersebut.

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, belum ada dari sumber lain
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha) Pem & Masy
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya +
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya

Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas ( PKK, Fatayat, Adanya daftar hadir Masy &
Muslimat , Aisyah dll) dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/ penggerakan masyarakat, pendanaan Ormas dalam Kegiatan
Pemberdy Masy : SMD, MMD,
Desa/Kelurahan Siaga Aktif. Penyuluhan, kegiatan
Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas V
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : .. SMD, MMD, keg .
pemberdayaan
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang melandasi dan Lihat dokumen, strktur
mengatur tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif . Organisasi, notulen
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan V
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif +
- Belum direalisasikan +
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si Siaga
Aktif

Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh petugas, kader, Adanya data PHBS & data
Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat survey PHBS, penyuluhan di Penyuluhan PHBS Tatanan
Posyandu atau penyuluhan di Sarana kesehatan ( Puskesmas , dll ) kepada masyarakat ( rumah tangga, Rumah Tangga
kader, anggota LSM, anggota Ormas, dll ) selama 1 tahun berjalan.

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada V
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah tangga yg ada 10%
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada
KONDISI DESA/KEL SIAGA AKT
Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
TINGKAT DESA
ESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

29 TAHUN 2010
TAHUN
DESA / KEL SIAGA AKTIF

TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PRATAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA MOJOKERTO TAHUN 2016
DESA / KELURAHAN : KETAPANRAME

PUSKESMAS : TRAWAS
KECAMATAN : TRAWAS
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA
C. Berjalan, setiap tribulan v
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan +
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku Notulen -

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih ponkesdes

lingkungan (STBM) .

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2, Purn
1 )
- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan

D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif V
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya +
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : .. +
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : . +


D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha) V
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya +

Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas V
muslimat,pkk,kartar
- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan . SMD,MMD,Keg.
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
C. Ada, sudah direalisasikan v
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si Siaga +
Aktif
- Sudah direalisasikan +


C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada V
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada 48%
Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
RTO TAHUN 2016

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PURNAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku Notulen -

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


KONDISI DESA/KEL SIAGA AK
Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF MADYA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan V
- Ada Struktur Organisasi & SK +

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PRATAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PURNAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PURNAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF MADYA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF MADYA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF MADYA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PRATAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN : SUKOSARI

PUSKESMAS : TRAWAS
KECAMATAN : TRAWAS
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PRATAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF MADYA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF PRATAMA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)
CONTOH
DI KAB/KOTA TAHUN
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

0 BELUM ADA

0. BELUM ADA
BEL
UM
B. Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

D. Ya V

lingkungan (STBM) .

1 )




Poskesdes,dll
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)

muslimat,pkk,kartar
Pemberdayaan
kegiatan serta
pendanaannya
-
A. Belum ada
Aktif


Pembina De
DESA/
KEL
NO KRITERIA
AKTIF
(1) (2) (3)
(
Ket :
TINGKAT DESA

29 TAHUN 2010
TAHUN

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
V
V
P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
AKTIF MADYA

P M P M
A B C D
(4) (5) (6) (7)
(.)

Format Pengukuran Desa Siaga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengukuran Desa Siaga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINGKAT DESA

DESA/ DESA / KEL SIAGA AKTIF

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

- Satu Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

- Dua Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

KONDISI DESA/KEL SIAGA

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(1) (2) (3)

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

(1) (2) (3)

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

0. POSYANDU BELUM AKTIF

- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan +

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

(1) (2) (3)

- Satu Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

- Dua Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

KONDISI DESA/KEL SIAGA AKT

(1) (2) (3)

ESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

DESA / KEL SIAGA AKTIF

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

DESA / KELURAHAN : KETAPANRAME

(1) (2) (3)

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

(1) (2) (3)

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

0. POSYANDU BELUM AKTIF

- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

(1) (2) (3)

- Satu Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

- Dua Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

KONDISI DESA/KEL SIAGA AKT

(1) (2) (3)

ESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

DESA / KEL SIAGA AKTIF

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(1) (2) (3)

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

(1) (2) (3)

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

0. POSYANDU BELUM AKTIF

- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan