TINGKAT DESA

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NO KRITERIA ADA BUKTI ( Diisi atau tanda (

V))

(1) (2)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug desa, melaksanakan pertemuan secara rutin, membahas Struktur Orgn, Renc Keg, Notulen,dll
segala permasalahan desa. Tidak perlu membentuk baru, dapat menggunakan forum yang sudah ada.

0 BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas +
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan -
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku Notulen Rapat , daftar hadir ) +

C. Berjalan, setiap tribulan

- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku Notulen Rapat , daftar hadir )

D. Berjalan, setiap bulan

- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku Notulen Rapat , daftar hadir )
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan
Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi tentang Desa Siaga , memiliki pengetahuan, kemauan dan Buku absen kader
kemampuan untuk menggerakkan masyarakat, berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif di desa dan kelurahan
Siaga.

0. BELUM ADA
BEL
A. Ada, minimal 2 orang
UM
B.
AD Ada, 3 - 5 orang
A
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih V

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan setiap hari bisa melalui Poskesdes atau sarana Data sarana kesehatan & petugas
kesehatan yang ada di desa/kelurahan tersebut seperti Polindes, Ponkesdes, Pustu, Puskesmas atau sarana kesehatan lainnya (swasta : Dokter Praktek kes
Swasta, Bidan Praktek Swasta, BP Swasta, Rumah Sakit, dll)

0 TIDAK MUDAH
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya V
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit Polindes
C. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM lainnya aktif serta dapat melaksanakan : a) surveilans berbasis Data UKBM & kegiatan
masyarakat ( meliputi pengamatan dan pemantuan keadaan kesehatan ibu dan anak ( P4K) , penyakit ( SBM ), pertumbuhan anak / gizi ( Kadarzi ) , pemberdayaan Masy dlm Desa
lingkungan, dan perilaku ( PHBS ) ) b) penanggulangan bencana & kegawatdaruratan kesehatan serta penyehatan lingkungan (STBM) . Siaga Aktif

UKBM lainnya : Posyandu Lansia, Polindes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM, TOGA,UKGMD, Dana Sehat,posmaldes, KPD ( Kelompok Perawatan Diri ) (
kusta ) , Kelompok Ambulan Desa, Kel. Donor Darah, Dasolin, Tabulin, Pokmair( Kelompok Pemakai Air )/ HIPAM, Kelompok Jumantik dll

0. POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2, Purn 1 ) +

- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan kedaruratan terkait diare ) +
 B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam Anggaran Pembangunan Desa/Kelurahan yang berasal dari Ady Jenis Keg yg dibiayai Pem , Masy
ADD (Alokasi dana desa ) atau APBDesa serta dari masyarakat & dunia usaha yang peruntukannya bisa untuk Operasional Kegiatan di Posyandu balita, & dunia usaha serta ady buku kas.
Posyandu lansia, Poskesdes atau UKBM lainnya yang berada di wilayah Desa/Kelurahan tersebut.

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, belum ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya (mis. Posyandu balita)
B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha) Pem & Masy
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya +
C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya
D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas ( PKK, Fatayat, Muslimat , Aisyah dll) dalam dukungan Adanya daftar hadir Masy & Ormas
kegiatan, mobilisasi massa/ penggerakan masyarakat, pendanaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif. dalam Kegiatan Pemberdy Masy : SMD,
MMD, Penyuluhan, kegiatan
Poskesdes,dll

0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas V
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : …….. SMD, MMD, keg .
pemberdayaan
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..

- Satu Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

 C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..

- Dua Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..

- Tiga Ormas, sebutkan ………………………… kegiatannya : sebutkan …………………….

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang melandasi dan mengatur tentang pengembangan Lihat dokumen, strktur Organisasi,
Desa/Kelurahan Siaga Aktif . notulen kegiatan serta
pendanaannya

-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan V
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif +

- Belum direalisasikan +
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
 8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh petugas, kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Adanya data PHBS & data
Muslimat, Fatayat ), dll baik saat survey PHBS, penyuluhan di Posyandu atau penyuluhan di Sarana kesehatan ( Puskesmas , dll ) kepada masyarakat Penyuluhan PHBS Tatanan Rumah
( rumah tangga, kader, anggota LSM, anggota Ormas, dll ) selama 1 tahun berjalan. Tangga

0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada V
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah tangga yg ada 10%
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah tangga yg ada
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga yg ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA

Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
TINGKAT DESA

DESA / KEL SIAGA AKTIF

DESA/ KEL TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
SIAGA
BELUM P M P M
AKTIF
A B C D
(3) (4) (5) (6) (7)
 Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
DI KOTA PASURUAN TH 2020

KEBONSARI JML
NO KRITERIA
kbsr krgany bngil PUSK
1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan

BELUM ADA 0
a. Ada, tetapi belum jalan 0

b. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tri bulan 1 1 1 3

c. Berjalan, setiap tri bulan 0

d. Berjalan, setiap bulan 0
2 KPM/Kader Kesehatan
BELUM ADA 0
a. Ada, minimal 2 orang 0
b. Ada, 3 - 5 orang 0
c. Ada, 6 - 8 orang 0
d. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1 3

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

TIDAK MUDAH 0
a. Ya 0
b. Ya 0
c. Ya 0
d. Ya 1 1 1 3

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

POSYANDU BELUM AKTIF 0

a. Posyandu aktif, dan UKBM lainnya tdk aktif 0

b. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 0

c. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 1 1 2

 d. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif 1 1

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa

dan Kelurahan :

BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/ KELURAHAN 0

a. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm 0 0 0 0

ada dari sumber lain

b. Sudah ada dari pemerintah desa/kel dan dari satu 0

sumber dana lain (masy & dunia usaha)

c. Sudah ada dari pemerintah desa/kel dan dari dua 0

sumber dana lain (masy & dunia usaha)

d. Sudah ada dari pemerintah desa/kel dan dari dua 0

sumber dana lain (masy & dunia usaha)

Peran Serta Masyarakat dan Organisasi

6 Kemasyarakatan

BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT 0

a. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran

aktif ormas 1 1 1 3

b. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran 0

aktif satu ormas
c. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran 0
aktif dua ormas
d. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran 0
aktif oleh lebih dari dua ormas

Peraturan Kepala Desa atau peraturan

7
Bupati/walikota

a. Belum ada 0

b. Ada, belum direalisasi 0

 c. Ada, sudah direalisasi 0

d. Ada, sudah direalisasi 1 1 1 3

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS 0

a. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 0

b. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang 0

ada

c. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang 0

ada

d. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang 1 1 1 3

ada

KONDISI KELURAHAN SIAGA

JUMLAH KELURAHAN SIAGA 7 7 7

BELUM AKTIF :
KELURAHAN SIAGA AKTIF :
PRATAMA ( A ) 0

MADYA ( B ) 0

PURNAMA ( C ) 1 1 2

MANDIRI ( D ) 1 1

Cara pengisian

cth: kriteria no. 8, jika kriteriany masih 0 maka

angka 1 dituliskan pada kolom Desi/ Kelsi Belum
aktif
Jika kriteriany ada di baris dengan pilihan A, maka
angka 1 dituliskan pada kolom pilihan A

Penentuan STRATA KELSI

 KANDANGSAPI JML
% %
kdsp pgrj mandr bglor pkcn ptmn PUSK bglk

0
0% 0 0%

100% 0 0%

0% 0 0%
0% 0 0%

0
0% 0 0%
0% 0 0%
0% 0 0%
100% 0 0%

0
0% 0 0%
0% 0 0%
0% 0 0%
100% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

67% 0 0%
33% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

100% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%
 0% 0 0%

100% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

0% 0 0%

100% 0 0%

0 0 0 0 0 0 0

0% 0 0%
0% 0 0%
67% 0 0%
33% 0 0%

Cara pengi- Kolom A/ B/ C atau D di beri angka 1 sesuai kondisi yang ada
- Satu kriteria hanya di isi satu jawaban (A/B/C atau D)
- Pilihan jawaban pada baris harus sama dengan pilihan jawaban pada kolom
y masih 0 maka
Desi/ Kelsi Belum cth: kriteria no. 8, jika kriteriany masih 0 maka angka 1 dituliskan pada kolom Desi/ Kelsi Belum

gan pilihan A, maka

pilihan A Jika kriteriany ada di baris dengan pilihan A, maka angka 1 dituliskan pada kolom pilihan A

PenentuanPRATAMA Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom A

MADYA Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom B
PURNAMA Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom C
MANDIRI Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom D
 BUGUL KIDUL JML KBAGUNG
%
bldg kpel tpan bkl kramp PUSK kbg pwrj prtrj

0
0 0%

0 0%

0 0%
0 0%

0
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%

0
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%

0 0%

0 0%

0 0%
0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%
 0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0%
0 0%
0 0%
0 0%

Cara pengi- Kolom A/ B/ C atau D di beri an

- Satu kriteria hanya di isi satu ja
- Pilihan jawaban pada baris har

olom Desi/ Kelsi Belum aktif cth: kriteria no. 8, jika kriteriany

a kolom pilihan A Jika kriteriany ada di baris denga

PenentuanPRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
 JML SEKARGADUNG JML TOTAL
% % %
PUSK wrgn tmbk pohj skrgd PUSK KOTA

0 0 0 0
0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 3 9%

0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%

0 0 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 3 9%

0 0 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 3 9%

0 0 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 2 6%
0 0% 0 0% 1 3%

0 0 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0 0 0%

0 0% 0 0% 3 9%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%
 0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 3 9%

0 0 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%

0 0% 0 0% 3 9%

0 0 0 0 0 0%

0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 0 0%
0 0% 0 0% 2 6%
0 0% 0 0% 1 3%

/ B/ C atau D di beri angka 1 sesuai kondisi yang ada

eria hanya di isi satu jawaban (A/B/C atau D)
awaban pada baris harus sama dengan pilihan jawaban pada kolom

ia no. 8, jika kriteriany masih 0 maka angka 1 dituliskan pada kolom Desi/ Kelsi Belum aktif

iany ada di baris dengan pilihan A, maka angka 1 dituliskan pada kolom pilihan A

Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom A

Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom B
Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom C
Jika ada salah satu kriteria yang terisi di kolom D
21
47
26
6
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN PUSKESMAS K
TAHUN 2021

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI

I KELEMBAGAAN
a.   SK/Surat Pendirian Poskestren -     Ada 5
-     Tidak ada 0
b.   Struktur Organisasi Poskestren -     Ada 5
-     Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN
A.  INPUT
1.    Tenaga Pengelola
a.   Jumlah Kader -   10 % jumlah santri 4
-   5% - 9 % jumlah santri 3
-   1 % - 4 % jumlah santri 2
-   2 orang 1

b.   Jumlah Kader Terlatih -     Ada 3

-     Tidak ada 0

2.    Bangunan Poskestren

a.   Bangunan -      Bangunan khusus 3
-      Bergabung dg yg lain 1
-      Tidak ada 0

b.   Pembagian Ruang -      Ada 2

-      Tidak ada 0

3.    Peralatan
a.   Buku Pedoman/Panduan -      Ada 2
- Tidak ada 1
b.   Pemasangan Poster -      Min 3 buah 3
-      2 buah 1
-      Tidak ada 0

c.   PPGD sederhana -      Ada 2

-      Tidak ada 0

d.   Timbang Badan & Tinggi -      Ada 2

Badan -      Tidak ada 0

e.   Mebelair ( minimal meja, -     Ada 2

Kursi dan tempat tidur) -     Tidak ada 0

f.   Sarana Penyuluhan -      Ada 2

-      Tidak ada 0

4.    Pembiayaan Biaya

Operasional Poskestren -      Swadaya 4
-      Swadaya dan Bantuan 3
- Bantuan Pemerintah 1
-      Tidak Ada 0

B. PROSES
1.  Hari Buka dalam seminggu -      5 – 6 hari 5
-      3 – 4 hari 3
-      1 – 2 hari 1
-      Tidak Ada 0

2. Jenis Pelayanan
a.   Penyuluhan (konsultasi, -     9 – 12 kali/tahun 4
peningkatan kesehatan) - 6 – 8 kali/tahun 3
-     4 – 5 kali/tahun 1
-     < 3 kali/tahun 0
b.   Upaya Pencegahan Penyakit -     Lebih 3 kegiatan 4
(PSN, kerja bakti/Jumát -     2 kegiatan 3
bersih, Imunisasi dll) -     1 kegiatan 1
-     Tidak ada 0

c.   Pertolongan Pertama (P3K, -     Ada 3

P3P) Rujukan -     Tidak Ada 0

d. Penimbangan BB dan Pengukuran TB - Ada 3

- Tidak ada 0

3.  Kerjasama dengan -     Ada 2

Institusi lain -     Tidak Ada 0

4.  Pertemuan Rutin

a.   Kader dengan Pengurus -     Bulanan 4
Pondok Pesantren -     Tribulan 3
-     Semesteran 2
-     Tahunan 1
-     Tidak ada 0

b.    Kader dengan santri -     Bulanan 4

-     Tribulanan 3
-     Semesteran 2
-     Tahunan 1
-     Tidak ada 0

5.   Pencatatan
a.   Inventaris -     7 - 8 macam 4
b.   Tamu/Pembinaan -     4 – 6 macam 3
c.   Buku Tamu -     1 – 3 macam 2
d. Buku Catatan Kunjungan -     Tidak ada 1
e. Kegiatan SMD
e.   Kegiatan harian
f.    Obat-obatan sederhana
g.   Daftar Susunan Menu
h.   Arsip

C.  OUT PUT

1.   Rata – rata prosentase santri yang -     > 15 % 4
memanfaatkan Poskestren -     10% - 15 % 3
-     5% - 9% 2
-     < 5% 1
-     Tidak ada 0

2.    Rata – rata prosentase sasaran -     > 75% 5

Penyuluhan -     50 – 75% 3
-     25 – 50 % 2
-     < 25% 1
-     Tidak ada 0

3.    Peserta Dana Sehat -     > 75% 5

-     50 – 75% 3
-     < 50% 2
-     Tidak ada 0

4.    Penyajian data / Visualisasi -      Ada 5

Data -      Tidak ada 0

5.    Status Gizi Normal -     > 60% 5

-     30 - 60% 3
-     < 30% 2

6.    Sarana Sanitasi - Ada 4

(tempat sampah, jamban, air - Tidak ada 0
bersih dan SPAL )
TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100
UKURAN
REN PUSKESMAS KEBONSARI
021

AL
SALAFIYAH AL ARGHOB
MUNAWAROH
∑ %

5 5 5 3 100
0 0
5 5 5 3 100
0 0

4 4 4 3 100
0 0
0 0
0 0

3 3 3 3 100
0 0

3 3 2 66.66667
1 1 33.33333
0 0

2 2 2 3 100
0 0

2 2 2 3 100
0 0
 0
3 3 3 3 100
0 0
0 0

2 2 2 3 100
0 0

2 2 2 3 100
0 0

2 2 2 3 100
0 0

2 2 2 66.66667
0 0

4 4 4 3 100
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
1 1 33.33333
0 0 0 0

4 1 33.33333
0 0
1 1 2 66.66667
0 0
4 4 4 3 100
0 0
0 0
0 0

3 3 3 3 100
0 0

3 3 3 3 100

0 0

2 2 2 3 100
0 0

0 0
3 3 3 3 100
0 0
0 0
0 0

4 1 33.33333
0 0
0 0
1 1 2 66.66667
0 0

4 1 33.33333
3 3 2 66.66667
0 0
0 0
4 4 4 3 100
0 0
0 0
0 0
0 0

5 5 5 3 100
0 0
0 0
0 0
0 0

5 1 33.33333
0 0
0 0
0 0 0 0

5 5 5 3 100
0 0

5 5 5 3 100
0 0
0 0

4 4 4 3 100
0 0
 95 82 78
Mandiri Purnama Purnama
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEBONSARI
KECAMATAN : PANGGUNREJO
KAB/KOTA : KOTA PASURUAN
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI

PENGUKURAN

1 2 3 4
 NO VARIABEL STANDAR NILAI

PENGUKURAN

- BKB - > 4 macam 4

- PAUD - 3 macam 3
  - Kelas Ibu hamil & Balita - 2 macam 2
- UKGMD - 1 macam 1
- Pengadaan air bersih dan penyehatan lingkungan -  Tidak ada 0
- Kegiatan ekonomi produktif
'- Tabulin/Dasolin

14. Kegiatan inovatif - Ada 3

- Tidak ada 0

TOTAL SKOR 100

STRATA

Keterangan :

- Pratama : Nilai < 60

- Madya : Nilai 60 - 74
- Purnama : Nilai 75 - 94
- Mandiri : Nilai 95 - 100
 KEBONSARI

BAYAM SLADA 1 SLADA 2 WORTEL A WORTEL B WORTEL C KATU KANGKUNG KECIPIR SAWI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 KEBONSARI

BAYAM SLADA 1 SLADA 2 WORTEL A WORTEL B WORTEL C KATU KANGKUNG KECIPIR SAWI

3 4 4 4 4 2 4 4 4 3

3 0 0 3 3 3 3 3 3 0

96 85 80 97 97 85 95 97 98 87
Mandiri Purnama Purnama Mandiri Mandiri Purnama Mandiri Mandiri Mandiri Purnama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kebonsari
 PUSKESMAS KEBONSARI
KEBONSARI

APEL MANGGA 1 MANGGA 2 RAMBUTAN CEMPAKA A CEMPAKA B SAWO SEDAP MALAM ARBEI

11 12 13 14 15 16 17 18 19
 PUSKESMAS KEBONSARI
KEBONSARI

APEL MANGGA 1 MANGGA 2 RAMBUTAN CEMPAKA A CEMPAKA B SAWO SEDAP MALAM ARBEI

3 4 3 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3 3 3

86 93 93 96 96 95 97 96 96
Purnama Purnama Purnama Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

11 12 13 14 15 16 17 18 19
kebonsari
S KEBONSARI
BANGILAN KARANGANYAR

CUT NYAK DEWI

KARTINI 1 CIK DITIRO DIEN SARTIKA ADE IRMA MAWAR BOUGENVILE DAHLIA MELATI MATAHARI

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
S KEBONSARI
BANGILAN KARANGANYAR

CUT NYAK DEWI

KARTINI 1 CIK DITIRO DIEN SARTIKA ADE IRMA MAWAR BOUGENVILE DAHLIA MELATI MATAHARI

4 4 4 3 4 4 4 4 4 4

3 0 3 3 3 3 0 3 3 3

97 94 95 92 93 100 89 96 94 87
Mandiri Purnama Mandiri Purnama Purnama Mandiri Purnama Mandiri Purnama Purnama

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
bangilan karanganyar
 KARANGANYAR

ANGGREK
ANGGREK BULAN SAKURA TULIP ANYELIR LAVENDER ADENIUM B

6 7 8 9 10 11 12
 KARANGANYAR

ANGGREK
ANGGREK BULAN SAKURA TULIP ANYELIR LAVENDER ADENIUM B

4 3 4 1 4 4 4

3 3 3 0 3 0 3

95 86 91 86 92 88 96
Mandiri Purnama Purnama Purnama Purnama Purnama Mandiri

6 7 8 9 10 11 12
karanganyar
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR TINGKAT PERKEMBANGAN POSBINDU PTM
DI KAB/KOTA PASURUAN TAHUN 2022

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEBONSARI
KECAMATAN : PANGGUNGREJO

KEL. KEBONSARI KEL. BANGILAN

POSBINDU staff pkm POSBINDU prolanis pkm POSBINDU kebonsari
NO INDIKATOR VARIABEL kebonsari kebonsari sehat
POSBINDU bangilan sehat

A B C D A B C D A B C D A B C D
1 2 3
1 Penyelenggaraan A. 1-2 kali setahun
kegiatan
B. 3-4 kali setahun
C. 5-6 kali setahun
D. > 6 kali setahun

2 Cakupan monitoring A. ≤ 25% sasaran

obesitas
B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran

3 Cakupan monitoring A. ≤ 25% sasaran

glukosa darah
B. > 25% - 50% sasaran

C. > 50% - 75% sasaran

D. > 75% sasaran

4 Cakupan monitoring A. ≤ 25% sasaran

kolesterol darah

B. > 25% - 50% sasaran

C. > 50% - 75% sasaran
 D. > 75% sasaran

5 Penyuluhan PTM A. < 3 kali setahun

B. 3-4 kali setahun
C. 5-6 kali setahun
D. > 6 kali setahun

6 Konseling A. Tidak ada

B. Ada, baru tentang diet
C. Tentang diet & merokok

D. Seluruh masalah PTM

7 Aktifitas fisik 1 kali A. ≤ 25% sasaran

seminggu
B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran

8 Cakupan peserta
- Usia > 55 tahun A. ≤ 25% sasaran
B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran

- Usia 45 - 55 tahun A. ≤ 25% sasaran

B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran

- Usia 35 - 44 tahun A. ≤ 25% sasaran

B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran
 - Usia 25 -34 tahun A. ≤ 25% sasaran
B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran

9 Pelaksana Kegiatan A. 50% masyarakat

B. 75% masyarakat
C. 90% masyarakat
D. 100% masyarakat

10 Pembiayaan A. ≤ 50% masyarakat

kesehatan
B. 50% -75% masyarakat
C. > 75% - 90% masyarakat

D. > 90% masyarakat

11 Peserta mandiri A. < 50%

B. 50% - 60%
C. 61% - 75%
D. > 75%

12 Kemandirian A. Tidak ada

B. < 2 kali
C. 3-4 kali
D. ≥ 4 kali
NILAI CAPAIAN ABSOLUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERSENTASE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
STRATA MANDIRI MANDIRI MADYA MADYA

A. posbindu PRATAMA jika 75% pencapaian indikator baru pada tingkat PRATAMA
B. posbindu MADYA jika > 50% indikator sudah mencapai tingkat MADYA
C. posbindu PURNAMA jika > 50% indikator sudah mencapai tingkat PURNAMA
D. posbindu MANDIRI jika > 50% indikator sudah mencapai tingkat MANDIRI
TM

KEL. KARANGANYAR

POSBINDU karanganyar sehat

A B C D
0 0 0 0
0 0 0 0
MADYA
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR TINGKAT PERKEMBANGAN POSBIN
DI KAB/KOTA PASURUAN TAHUN 2021

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEBONSARI
KECAMATAN : PANGGUNGREJO

KEL. KEBONSARI
POSBINDU staff pkm POSBINDU prolanis pkm POSBINDU kebonsari
NO INDIKATOR VARIABEL kebonsari kebonsari sehat

A B C D A B C D A
1 2 3 64 65 66 67 69 70 71 72 74
1 Penyelenggaraan A. 1-2 kali setahun
kegiatan
B. 3-4 kali setahun
C. 5-6 kali setahun
D. > 6 kali setahun 1 1

2 Cakupan monitoring A. ≤ 25% sasaran

obesitas
B. > 25% - 50% sasaran 1
C. > 50% - 75% sasaran 1
D. > 75% sasaran

3 Cakupan monitoring A. ≤ 25% sasaran

glukosa darah

B. > 25% - 50% sasaran

C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran 1 1

4 Cakupan monitoring A. ≤ 25% sasaran

kolesterol darah

B. > 25% - 50% sasaran

C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran 1 1

5 Penyuluhan PTM A. < 3 kali setahun

B. 3-4 kali setahun
C. 5-6 kali setahun
D. > 6 kali setahun 1 1
6 Konseling A. Tidak ada
B. Ada, baru tentang diet
C. Tentang diet & merokok

D. Seluruh masalah PTM 1 1

Aktifitas fisik 1 kali A. ≤ 25% sasaran

7 seminggu
B. > 25% - 50% sasaran 1
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran 1

8 Cakupan peserta
- Usia > 55 tahun A. ≤ 25% sasaran
B. > 25% - 50% sasaran 1
C. > 50% - 75% sasaran 1
D. > 75% sasaran

- Usia 45 - 55 tahun A. ≤ 25% sasaran

B. > 25% - 50% sasaran 1 1
C. > 50% - 75% sasaran
D. > 75% sasaran

- Usia 35 - 44 tahun A. ≤ 25% sasaran

B. > 25% - 50% sasaran 1
C. > 50% - 75% sasaran 1
D. > 75% sasaran

- Usia 25 -34 tahun A. ≤ 25% sasaran 1 1

B. > 25% - 50% sasaran
C. > 50% - 75% sasaran 1
D. > 75% sasaran

Pelaksana Kegiatan A. 50% masyarakat

9

B. 75% masyarakat
C. 90% masyarakat 1
D. 100% masyarakat 1

Pembiayaan A. ≤ 50% masyarakat

10 kesehatan

B. 50% -75% masyarakat

 C. > 75% - 90% masyarakat
1
D. > 90% masyarakat 1

11 Peserta mandiri A. < 50%

B. 50% - 60%
C. 61% - 75%
D. > 75% 1 1

12 Kemandirian A. Tidak ada

B. < 2 kali
C. 3-4 kali
D. ≥ 4 kali 1 1
NILAI CAPAIAN ABSOLUT 0 1 4 10 1 4 3 7 1
PERSENTASE 0 8.33 33 83 8.33 33 25 58 8.33
STRATA MANDIRI MANDIRI MADYA

A. posbindu PRATAMA jika 75% pencapaian indikator baru pada tingkat PRATAMA
B. posbindu MADYA jika > 50% indikator sudah mencapai tingkat MADYA
C. posbindu PURNAMA jika > 50% indikator sudah mencapai tingkat PURNAMA
D. posbindu MANDIRI jika > 50% indikator sudah mencapai tingkat MANDIRI
 PERKEMBANGAN POSBINDU PTM
N TAHUN 2021

RI KEL. BANGILAN KEL. KARANGANYAR

POSBINDU kebonsari POSBINDU bangilan sehat POSBINDU karanganyar sehat POSBINDU …..... POSBINDU ….....
sehat

B C D A B C D A B C D A B C D A
75 76 77 79 80 81 82 84 85 86 87 89 90 91 92 94

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

2 1 1

1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1
10 0 5 1 9 0 5 1 10 0 4 0 0 0 0 0
83 0 42 8.333 75 0 41.67 8.333 83.33 0 33.33 0 0 0 0 0
MADYA MADYA MADYA
 KEL. GADINGRE

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …...

B C D A B C D A B C D A B C D A
95 96 97 99 100 101 102 104 105 106 107 109 110 111 112 114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEL. GADINGREJO

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …...

B C D A B C D A B C D A B C D A
115 116 117 119 120 121 122 124 125 126 127 129 130 131 132 134
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL. BUKIR

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …...

B C D A B C D A B C D A B C D A
135 136 137 139 140 141 142 144 145 146 147 149 150 151 152 154
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEL. BUKIR

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….

B C D A B C D A B C D A B C D A
155 156 157 159 160 161 162 164 165 166 167 169 170 171 172 29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL. SEBANI

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

B C D A B C D A B C D A B C D
30 31 32 34 35 36 37 39 40 41 42 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL. GENTONG

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

A B C D A B C D A B C D A B C D
49 50 51 52 54 55 56 57 59 60 61 62 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL. KARANGKETUG

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

A B C D A B C D A B C D A B C D
69 70 71 72 74 75 76 77 79 80 81 82 84 85 86 87
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL. RANDUSARI KEL. PETAHUNAN KEL. KRAPYAKREJO

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

A B C D A B C D A B C D A B C D
89 90 91 92 94 95 96 97 99 100 101 102 104 105 106 107
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEL. KRAPYAKREJO KEL. BLANDONGAN KEL. TAPAAN KEL. BUGULKIDUL

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

A B C D A B C D A B C D A B C D
109 110 111 112 114 115 116 117 119 120 121 122 124 125 126 127
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEL. BUGULKIDUL KEL. KEPEL KEL. KRAMPYANGAN KEL. BAKALAN

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

A B C D A B C D A B C D A B C D
129 130 131 132 134 135 136 137 139 140 141 142 144 145 146 147
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL. WIROGUNAN KEL. TEMBOKREJO KEL. SEKARGADUNG

POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU …..... POSBINDU ….....

A B C D A B C D A B C D A B C D
149 150 151 152 154 155 156 157 159 160 161 162 164 165 166 167
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEL.
ADUNG KEL. POHJENTREK KEBON
AGUN
POSBI
G
POSBINDU …..... POSBINDU …..... NDU
….....
A B C D A B C D A
169 170 171 172 159 160 161 162 164
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA TAHUN 2022

Posyandu Lansia :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas : KEBONSARI
Kecamatan : PANGGUNGREJO
Kab/Kota : KOTA PASURUAN
Tanggal Penstrataan :

STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU
A INPUT
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian / Kelembagaan - Ada 3 3
- Tidak ada 0 0

b. Struktur Organisasi - Ada 3 3

- Tidak ada 0 0

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2 2

menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 2 2
- Tidak ada 0 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2 2

- Tidak ada 0 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2 2

- Tidak ada 0 0

3. Dukungan Sarana
a. Tempat Kegiatan dengan Mebelairnya - Khusus Posyandu Lansia 3 3
(Meja,Kursi) - Bergabung dengan lainnya 2 2
(Di Balai Desa,
Di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada gedung 0 0

b. Sarana pelayanan kesehatan Lansia

 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU
1) Timbangan badan - > 5 macam 3 3
2) Microtois ( alat pengukur tinggi badan) - 3 - 4 macam 2 2
3) Tensimeter - 1 - 2 macam 1 1
4) Termometer - Tidak ada 0 0
5) Peralatan laboratorium sederhana
6) Senter
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU

c. Sarana administrasi
1) KMS Lansia - > 5 macam 3 3
2) Buku Register ( buku bantu ) - 4 - 3 macam 2 2
3) Buku kegiatan - 1 - 2 macam 1 1
4) Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0 0
5) Buku daftar hadir lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster. Leaflet, lembar balik, dll - 3 macam 2 2
- 1 - 2 macam 1 1
 - tidak ada 0 0

4. Dukungan Dana
1) Swadaya masyarakat - 3 macam 3 3
2) Swasta / kemitraan - 2 macam 2 2
3) Pemerintah - 1 macam 1 1
 - tidak ada 0 0

5. Dukungan Tenaga
Jumlah Kader - ≥ 5 Orang 3 3
-  3 - 4 orang 2 2
- 1- 2 orang 1 1
- tidak ada 0 0
 B PROSES
1. Frekuensi hari buka /tahun -  12 kali 4 4
- 10 - 11 kali 3 3
-  8 - 9 kali 2 2
- 6 - 7 kali 1 1
- < 6 kali 0 0

2. Kehadiran kader - ≥ 5 Orang 3 3

-  3 - 4 orang 2 2
- 1- 2 orang 1 1
- tidak ada 0 0

3. Jenis Kegiatan pelayanan :

1)     Pendaftaran -  7 - 8 kegiatan 4 4
2)     Pencatatan kegiatan lansia sehari – hari -  5 – 6 kegiatan 3 3
3)     Pencatatan status mental -  3 - 4 kegiatan 2 2
4)     Penimbangan Berat Badan & - 1 - 2 kegiatan 1 1
Pengukuran Tinggi Badan  - tidak ada 0 0
5)     Pemeriksaan Tekanan darah
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU
6)     Penyuluhan / konseling
7)     Pengobatan
8)     Rujukan
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU
4. Kegiatan Penyuluhan & Konseling
- Di Posyandu
a) Perorangan - Ada 2 2
- Tidak ada 0 0

b) Kelompok - Ada 2 2
- Tidak ada 0 0

- Di luar Posyandu
a) Kunjungan Rumah - Ada 2 2
- Tidak ada 0 0

b) Kelompok - Ada 1 1
- Tidak ada 0 0

5. Kegiatan senam -  4 kl / bulan 4 4

-  3 kl / bulan 3 3
-  2 kl / bulan 2 2
-  1 kl / bulan 1 1
-  Tidak ada 0 0

6. Lansia sakit a. Tidak ada 3 3

b. Ada :
      - Semua dirujuk 3 3
      - Tidak semua dirujuk 1 1
      - Tidak ada yg dirujuk 0 0
7. Melaksanakan pencatatan :
1)  Rekap KMS Lansia - Ada > 5 4 4
2)  Buku Register ( buku bantu ) - Ada 3 - 4 3 3
3)  Buku kegiatan Penyuluhan , notulen,dll - Ada 2 2 2
4)  Buku absensi Kader - Ada 1 1 1
5)  absensi lansia - Tidak ada 0 0

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - Ada 2 2

- Tidak ada 0 0

 C OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari-hari -  > 50% lansia 5 5
yang dilakukan Lansia sesuai KMS - 41 - 50% lansia 4 4
- 31 - 40% lansia 3 3
- 21 - 30 % lansia 2 2
- 1 - 20 % lansia 1 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0 0
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental -  > 50% lansia 5 5

- 41 - 50% lansia 4 4
- 31 - 40% lansia 3 3
- 21 - 30 % lansia 2 2
- 1 - 20 % lansia 1 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0 0
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) -  > 50% lansia 5 5

- 41 - 50% lansia 4 4
- 31 - 40% lansia 3 3
- 21 - 30 % lansia 2 2
- 1 - 20 % lansia 1 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0 0

4. Cakupan penimbangan ( berat badan -  > 50% lansia 5 5

dan tinggi badan ) - 41 - 50% lansia 4 4
- 31 - 40% lansia 3 3
- 21 - 30 % lansia 2 2
- 10 - 20 % lansia 1 1
- < 10 % lansia 0 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah -  > 50% lansia 5 5

- 41 - 50% lansia 4 4
- 31 - 40% lansia 3 3
- 21 - 30 % lansia 2 2
- 10 - 20 % lansia 1 1
- < 10 % lansia 0 0

6. Pemeriksaan Laboratorium -  Ada 3 jenis 5 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat ) -  Ada 2 jenis 3 3
-  Ada 1 jenis 1 1
- Tidak ada 0 0

7. Cakupan penyuluhan kelompok -  > 50% lansia 5 5

- 41 - 50% lansia 4 4
- 31 - 40% lansia 3 3
- 21 - 30 % lansia 2 2
- 10 - 20 % lansia 1 1
- < 10 % lansia 0 0

8. Kegiatan tambahan:
1)    Pengajian/ pendalaman agama -   > 5 jenis 3 3
2)    penyuluhan pertanian, koperasidll) -   3 - 4 jenis 2 2
3)    Usaha ekonomi produktif -   1-2 jenis 1 1
4)    Rekreasi -   Tidak ada 0 0
5)    kesenian
6)    Olah Raga
7)    Ketrampilan
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI HASIL
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU
 TOTAL SKOR 100 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA TAHUN 2022

POS UKK :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEBONSARI
KECAMATAN : PANGGUNREJO
KAB/KOTA : KOTA PASURUAN
TGL PENSTRATAAN :

PKM KEBONSARI

Pos UKK Pos UKK Pos UKK

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI Pengayuh Pengayu Pengayuh
Becak h Becak Becak
Kebonsari Bangilan Karanganyar

A. INPUT
KELEMBAGAAN POS UPAYA
I KESEHATAN
KERJA (UKK)
a. SK Kelembagaan Pos UKK - Ada 3 3 3 3
- Tidak Ada 0

b. Struktur Organisasi Pos UKK - Ada 3 3 3 3

- Tidak Ada 0

II PENGELOLAAN POS UKK

1. Ruangan
a. Pos UKK - tersendiri 3
- jadi satu dengan lain 1 1 1 1
- Tidak Ada 0

b. Fasilitas sanitasi - Ada 4 3

- Air Bersih - Ada 2 - 3 2 2 2 2
- Jamban - Ada 1 1
- Tempat sampah - Tidak Ada 0
- SPAL

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader -     > 4 Orang 3 3 3 3
-    3 - 4 Orang 2
-   1 - 2 Orang 1

b. Jumlah Kader Terlatih -    > 3 Orang 2

-   1 - 2 Orang 1 1 1 1
- Tidak Ada 0
3. Peralatan
a. P3K - Kit - 1 kit untuk < 10 orang 3
( Pertolongan Pertama Pada - 1 kit untuk 10 - 30 orang 2 2 2
Kecelakaan ) - 1 kit untuk 30 - 50 orang 1 1
- Tidak Ada 0
b. Contoh APD ( Alat Pelindung Diri )
Pekerja : - Ada 2
Helmet, masker, sarung tangan, - Tidak Ada 0 0 0 0
tutup kepala, dll
 c. Buku Panduan - Ada 1 1 1 1
- Tidak Ada 0

d. Timbangan badan - Ada 1 1 1 1

- Tidak Ada 0

e. Mebelair (minimal meja kursi) - Ada 1

- Tidak Ada 0 0 0 0

f. Media Penyuluhan - Ada 2 2 2 2

- Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
a. Biaya Operasional Pos UKK -   Swadaya 3
-   Swadaya + Anggaran 2 2 2 2
Desa/ Pemerintah
-   Anggaran Desa/Pemerintah 1
- Tidak ada 0

b. Biaya Kesehatan - BPJS 2

- Dana sehat 1
- Tidak Ada 0 0 0 0
B PROSES
1. Hari Buka Pos UKK -     6 - 7 hari / minggu 3
-     4 - 5 hari / minggu 2
-     1 - 3 hari / minggu 1
- 2 minggu sekali 0 0 0 0
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif -     10 - 12 kl / thn 4 4 4 4
- Penyuluhan kesehatan -     7 - 9 kl / thn 3
( Penyuluhan APD, Gizi, dll ) -     4 - 6 kl / thn 2
-     < 4 kl / thn 1
- Tidak ada  0
b. Preventif
- Pemeriksaan kesehatan berkala -     2 kegiatan 3 3 3 3
- Penggunaan APD oleh anggota -     1 kegiatan 2
kelompok -     Tidak ada 0

c. Pelayanan dasar kesehatan kerja -     3 kegiatan 3

- P3K ( Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan) -     2 kegiatan 2
- P3P ( Pertolongan Pertama Pada
1 1 1
Penyakit : -     1 kegiatan 1
hanya keluhan sakit ) -     Tidak ada 0
- Rujukan

3. Kemitraan -     Ada 2

-     Tidak ada 0 0 0 0
4. Pertemuan Rutin

a. Pertemuan Pengurus dengan anggota

- Ada, rutin 3
- Ada, tidak rutin 2 2 2 2
- Tidak ada 0

b. Pertemuan pengurus dengan - Ada, rutin 3

  Pemilik Usaha - Ada, tidak rutin 2
- Tidak ada 0 0 0 0
 5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan dan sarana -     4 - 6 macam 3
b. Buku kasus gangguan kesehatan
pekerja -     2 - 3 macam 2
c. Buku rujukan -     1 - 3 macam 1 1 1 1
d. Kegiatan -     Tidak ada 0
e. Notulen rapat
f. Arsip

6. Diskusi rencana pemecahan masalah - 3 - 4x / tahun 3

- 2x / tahun 2
- 1x / tahun 1 1 1 1
- Tidak pernah 0

7. Pembinaan oleh Puskesmas & Lintas

Sektor - 3 - 4x / tahun 4
- 2x / tahun 3
- 1x / tahun 2 2 2 2
- Tidak pernah 0
C OUTPUT
1. Persentase pekerja yang mendapat
penyuluhan -    90 - 100 % pekerja 5
-    70 - 89 % pekerja 4 4 4 4
-    60 - 69 % pekerja 3
-    50 - 59 % pekerja 2
-    10 - 50 % pekerja 1
-     < 10 % pekerja 0

2. Persentase pekerja yang diperiksa

kesehatan berkala -    90 - 100 % pekerja 5
-    70 - 89 % pekerja 4 4 4 4
-    60 - 69 % pekerja 3
-    50 - 59 % pekerja 2
-     1 - 50 % pekerja 1
-    Tidak ada 0

3. Penggunaan alat pelindung diri -    90 - 100 % pekerja 5

-    70 - 89 % pekerja 4
-    60 - 69 % pekerja 3
-    50 - 59 % pekerja 2
-    10 - 50 % pekerja 1
-     < 10 % pekerja 0 0 0 0
4. Persentase Kunjungan Pos UKK :
a.Kunjungan sakit -     0 - 20 % pekerja 5
-     19 - 40 % pekerja 4
-   39 - 60 % pekerja 3
-     59 - 80% pekerja 2 2 2 2
- 81 - 90 % pekerja 1
- > 90 % pekerja 0

b. Kunjungan Konsultasi -     76 - 100% pekerja 5

-     51 - 75 % pekerja 4 4 4 4
-     26 - 50 % pekerja 3
-    10 - 25 % pekerja 2
- 1 - 10 % pekerja 1
-    Tidak ada 0
5. Kesepakatan hasil rapat & tindak lanjut - Ada, lengkap 5
- Ada tidak lengkap 3
- Tidak ada 0 0 0 0

6. Cakupan sebagai peserta BPJS -     76-100% pekerja 5

-     51 - 75 % pekerja 4
-     26 - 50 % pekerja 3
-    10 - 25 % pekerja 2
- 1 - 10 % pekerja 1 1 1 1
-    Tidak ada 0

7. Visualisasi data - Ada 2

- Tidak Ada 0 0 0 0

 TOTAL SKOR 100 50 50 49

MADYA MADYA PRATAMA
Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA DI JAWA TIMUR

SAKA BHAKTI HUSADA :

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting Ada 3
Tidak ada 0

2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Bakti Ada 2

Husada (sesuai SK ) Tidak Ada 0

3 Dewan Saka Bakti Husada Ada 3

Tidak ada 0

4 Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti Ada 2

 Husada Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTI HUSADA

A INPUT (27)

1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2

Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0

b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2

1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS

c. Tenda Ada, milik sendiri 2

Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0

e. Perlengkapan Pendukung > 5 macam 2

1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu
dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir 3 - 5 buku 2
Kegiatan
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggota 2
1 Pamong : > 20 Anggota 1
Tidak ada 0

2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2

1 - 3 orang 1
Tidak ada 0

3). Jumlah Anggota Putra > 30 orang 3

10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0

4). Jumlah Anggota Putri > 30 orang 3

 10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0

4 Dukungan Dana a+b+c 3

a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka / Pemerintah

B PROSES (48)

1 Frekuensi Latihan Rutin > 4 X / tahun 8

3 X / tahun 6
2 X / tahun 4
1 X / tahun 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi > 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

b. Bina Obat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

c. Bina Keluarga Sehat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

d. Bina Lingkungan Sehat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

e. Penanggulangan Penyakit > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

f. Bina PHBS > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 Tidak melakukan 0

3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ > 4 kali dalam 4 tahun 7

 Cabang 2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1

4 Sidang Dewan Saka > 1 X / tahun 5

1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1

5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5

Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1

6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5

Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1

D. OUT PUT ( 15 )

1 Jumlah Anggota memiliki TKK SBH 70 - 100 % 3

30 - 69 % 2
1 - 29 % 1

2 Rata – rata TKK SBH yg dimiliki Anggota > 5 buah 3

1. Bina Obat 2 - 4 buah 2
2. Bina Lingkungan Sehat < 1 buah 1
3. Bina Gizi
4. Bina Keluarga Sehat
5. Penaggulangan Penyakit
6. Bina PHBS

3 Jumlah Krida dikembangkan 4 - 6 Krida 3

2 - 3 Krida 2
1 Krida 1
Tidak mengembangkan 0

4 Penghargaan yang pernah diraih

1).Juara Tingkat Daerah, Nasional > 1 kali 2
1 kali 1
2).Juara Tingkat Cabang > 1 kali 2
1 kali 1

3) Juara Tingkat Ranting > 1 kali 2

 1 kali 1

Saka Baktihusada Pratama : < 30

Saka Baktihusada Madya : 30 - 49
Saka Baktihusada Purnama : 50 - 69
Saka Baktihusada Mandiri : 70 -100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES/ PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)

DESA / KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
TANGGAL PENSTRATAAN

NO VARIABEL

1 2
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian/ Kelembagaan Poskesdes

b. Struktur Organisasi Poskesdes

II SARANA PRASARANA, TENAGA, DANA

1. Sarana / pra sarana
a. Gedung Poskesdes

b. Pembagian ruangan
(ruang rapat dan pelayanan)

c. Meubelair & Sarana penunjang

- Meja, Kursi
- Tempat Tidur untuk Periksa
- Papan Data
- Lemari Obat / P3K

d. Sarana Penyuluhan
( lembar balik, leaflets, dsb)

e. Obat & perbekalan kesehatan untuk

pertolongan pertama

2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes
 b. Nakes pendamping

3. Pendanaan Operasional Poskesdes

Swadaya Masyarakat
-   Dana Desa, ADD ,Swasta (kemitraan)
-   Bantuan Pemerintah (APBN/APBD)

B. PROSES
1. Hari Buka Poskesdes
(terjadwal)

2. Pertemuan rutin Poskesdes

( Forum Masyarakat Desa )

3. Survey Mawas Diri ( SMD )

4. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD)

5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD

6. Intervensi Permasalahan kesehatan

di desa oleh masyarakat

7. Melaksanakan Penyuluhan :
1) Kadarzi
2) Kesehatan Ibu & Anak
3) Kesiapsiagaan rawan bencana
4) Penyehatan lingkungan
5 ) PHBS
6) Pengamatan Faktor risiko masalah kesehatan
( SBM = surveilans berbasis masyarakat )
7) Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat
( Gema Cermat )
8) Keamanan makanan
 8. Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan masyarakat :
1)  Survey & pemetaan Kadarzi
2) P4K ( Program Perencanaan Persalinan &
Pencegahan Komplikasi )
3) Kesiapsiagaan rawan bencana
4) Penyehatan lingkungan
5) Survey & pembinaan PHBS
6) Pengamatan Faktor risiko masalah kesehatan
( SBM = surveilans berbasis masyarakat )
7) Menumbuhkembangkan UKBM
( Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat )

9. Melaksanakan pencatatan kegiatan :

- Pertemuan FMD
- SMD
- MMD

10. Pembinaan oleh Nakes & Lintas Sektor

C. OUTPUT
1. Persentase masalah kesehatan yang
diintervensi / ditindaklanjuti sesuai dengan
hasil MMD

2. Persentase UKBM yang dikoordinir oleh

Poskesdes

3. Visualisasi Data di Poskesdes :

1)  Peta Kadarzi
2)   Peta KIA
3) Data Kegiatan P4K
4) Data / Peta Daerah Rawan Bencana
5) Data Penyehatan lingkungan
6) Data PHBS
7) Data Kegiatan SBM
8) Data Keluarga yg disosialisasi Gema Cermat
9) Data Keluarga yg disosialisasi Keamanan makanan
10) Data Perkembangan UKBM
4. Pelaksanaan P4K :
- Pokja Pendataan & penandaan
- Pokja Transportasi
- Pokja pembiayaan ( dasolin , tabulin)
- Pokja donor darah

 5. Persentase Pembinaan PHBS

6. % Rumah Tangga memiliki akses

terhadap sanitasi dasar/ jamban sehat

7. % Rumah Tangga memiliki akses terhadap

sarana air minum layak/ terlindung;

8. % rumah tangga yang sudah mengelola ( memilah)

sampah Rumah Tangga dengan benar

9. % rumah tangga yang sudah mengalirkan limbah cairnya

ke saluran pembuangan dengan benar

10. % Rumah yang memenuhi Syarat

Kesehatan

11. % KK yang disurvey kadarzi :

12. % KK yang melaksanakan 5 indikator kadarzi

13. Persentase Angka Bebas Jentik ( ABJ )

 
 TOTAL SKOR

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
FORMAT PENGUKURAN
N POSKESDES/ PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)

:
:KEBONSARI
:PANGGUNGREJO
:KOTA PASURUAN
: TAHUN 2021
PUSKESMAS KEBONSARI
PUSTU PUSTU BANGILAN
STANDAR NILAI KARANGANYAR
PENGUKURAN
3 4 5 6

- Ada 3 3 3
- Tidak ada 0

- Ada 3 3 3
- Tidak ada 0

- Ada bangunan khusus Poskesdes 3 3 3

- Ada, bergabung dg gedung lain 2
- Tidak ada 0

- Ada 1 1 1
- Tidak ada 0

- Ada, >4 macam 2 2 2

- Ada 1- 3 macam 1
- Tidak ada 0

- Ada 2 2 2
- Tidak ada 0

- bila ada keduanya 4 4 4

- bila salah satu ada 2
- tidak ada 0

- > 9 orang 3 3 3
- 6 - 8 orang 2
- 2 - 5 orang 1
- tidak ada atau hanya 1 0
- ada 2 2 2
- tidak ada 0

- > 3 sumber dana 3

- 2 sumber dana 2
- 1 sumber dana 1 1 1
- Tidak ada 0

-   2 - 6 hari / minggu 4 4 4

-   1 x / minggu 3
- 2 x / bulan 2
- 1 x / bulan 1
- < 1 x / bulan 0

- 7 - 12 x / tahun 3 3 3
- 4 - 6 x / tahun 2
- 1 - 3 x / tahun 1
- Tidak ada 0

- Ada, direkap & dianalisa datanya 3 3 3

- Ada, tapi belum direkap & dianalisa datany 2
- Tidak ada 0

- > 4 kl dalam setahun 4

- 3 kali setahun 3 3 3
- 1 - 2 kali setahun 2
- Tidak ada 0

- Ada & sesuai 2 2 2

- Ada , tidak sesuai 1
- Tidak ada 0

- ada sesuai rencana 3 3 3

- ada tidak sesuai rencana 2
- tidak ada 0

- Ada, > 7 topik 4 4 4

- Ada, 5 - 6 topik 3
- Ada, 3 - 4 topik 2
- Ada, 1 - 2 topik 1
- tidak ada 0
- Ada, > 7 kegiatan 5 5 5
- Ada, 5 - 6 kegiatan 4
- Ada, 3 - 4 kegiatan 3
- Ada, 1 - 2 kegiatan 2
- tidak ada 0

- Ada,3 3 3 3
- Ada, 2 2
- Ada, 1 1
- tidak ada 0

- > 4x / tahun 3 3 3
- 3 kali setahun 2
- 1 - 2 kali setahun 1
- Tidak ada 0

- > 75% 3 3 3
- 50% - 75% 2
- < 50% 1
- Tidak ada intervensi 0

- > 75% 3 3 3
- 50% - 75% 2
- < 50% 1
- Tidak ada yg dikoordinir 0

- Ada, > 9 macam data 5

- Ada, 7 - 8 macam data 4 4 4
- Ada, 4 - 6 macam data 3
- Ada, 1 - 3 macam data 2
- Tidak ada 0
- Seluruh 4 pokja 4 4 4
- 3 pokja ( termasuk a ) 3
- 2 pokja ( termasuk a) 2
- 1 Pokja ( a ) 1
- Tidak jalan 0

- > 70% Rumah Tangga 4 4 4

- 40% - 69 % Rumah Tangga 3
- 20% - 39 % Rumah Tangga 2
- 10% - 20% Rumah Tangga 1
- < 10% Rumah Tangga 0

- ≥ 72% 3 3 3
- 66 - 71% 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

- ≥ 75% 3 3 3
- 66 - 74% 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

- ≥ 75% 2 2 2
- 66 - 74% 1
- < 65 % 0

- ≥ 75% 2 2 2
- 66 - 74% 1
- < 65 % 0

- ≥ 75% 3 3 3
- 66 - 74% 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

- KK yg di survey 70% - 100% 4

- KK yg di survey 40 - 69% 3
- KK yg di survey 10 - 39% 2 2 2
- KK yg di survey < 10 % 1
- Tidak ada 0

- ≥ 40 % 3 3 3
- 26 % - 39 % 2
- 10 % - 25 % 1
- < 10 % 0

- > 95 % 3
- 80 % - 95 % 2 2 2
- < 80 % 1
- Tidak ada kegiatan PJB 0
( Pemerksaan Jentik Berkala )

 100 95 95
MANDIRI MANDIRI