FORMAT PEMBINAAN PHBS

( PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT )

RUMAH TANGGA
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Hub dgn Um Pendidikan
Nama JK Agama Pekerjaan Saat Ini Ket.
o KK ur Terakhir

2. DATA SANITASI & PHBS

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
........................................................................................... Ya/
....................... Tidak* .................................................................................................
........................................................................................... .................
....................... Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
........................................................................................... Ya/
....................... Tidak* .................................................................................................
Ventilasi : .................
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................ Ya/
................... Tidak* .................................................................................................
............................................................................................ ..................
........................ Menggunakan air bersih:
............................................................................................ Ya/
........................ Tidak* .................................................................................................
Pencahayaan Rumah : ..................
Baik/ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tidak* .................................................................................... Ya/
.......... Tidak* .................................................................................................
........................................................................................... .................
....................... Menggunakan jamban sehat :
........................................................................................... Ya/
....................... Tidak* .................................................................................................
Saluran Buang Limbah : .................
Baik Memberantas jentik di rumah :
/Cukup/Kurang*....................................................................... Ya/
......... Tidak* .................................................................................................
............................................................................................ .................
..................... Makan buah dan sayur setiap hari :
Sumber Air Bersih : Ya/
Sehat/Tidak Tidak* .................................................................................................
Sehat*.................................................................................... .................
............................................................................................ Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
...................... Ya/
Jamban Memenuhi Syarat : Tidak* .................................................................................................
Ya/Tidak* ..................
......................................................................... Tidak merokok di dalam rumah :
..... Ya/
........................................................................................... Tidak* .................................................................................................
....................... ...................
Tempat Sampah:

Ya/Tidak*........................................................
....................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*...........................................................
.

3. MASALAH
Alternatif Perilaku yang
dipilih Keteranga
Masalah Saran
akan dilakukan oleh n
keluarga
 Mengetahui : ..................................................................
Kepala Desa ................................. .
Pelaksana Promkes

___________________________________ Kambali, S.Kep

NIP. 19760702 200604 1 011
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Garawangi

dr.Hj.Yati Rochdiyawati. H, MKM

NIP. 19711109 200212 2 006