Hand Over Bidan

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARASIN
RSUD SULTAN SURIANSYAH

FOLMULIR SERAH TERIMA ( HAND OVER ) ANTAR SHIF JAGA
NAMA PASIEN :
RUANGAN :
TGL LAHIR :
HARI, TANGGAL :
NO. RM :
PAGI SORE MALAM
Situation :…………………………………………………………. Situation :…………………………………………………………. Situation :………………………………………………………….

………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
Background :……………………………………………………... Background :……………………………………………………... Background :……………………………………………………...
………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
Dx Medis :…………………………………………………………. Dx Medis :…………………………………………………………. Dx Medis :………………………………………………………….
DPJP :………………………………………………………….. DPJP :………………………………………………………….. DPJP :…………………………………………………………..
Assesment :……………………………………………………… Assesment :……………………………………………………… Assesment :………………………………………………………
Kesadaran :………………………………..GCS :…………… Kesadaran :………………………………..GCS :…………… Kesadaran :………………………………..GCS :……………

TTV : TD :…………….mmHg Nadi : …….. x/m TTV : TD :…………….mmHg Nadi : …….. x/m TTV : TD :…………….mmHg Nadi : …….. x/m
Suhu : ………C RR : …….x/m DJJ : ……… x/m Suhu : ………C RR : …….x/m DJJ : ……… x/m Suhu : ………C RR : …….x/m DJJ : ……… x/m
VT : pembukaan : …..cm ketuban : + / - VT : pembukaan : …..cm ketuban : + / - VT : pembukaan : …..cm ketuban : + / -
Hodge :…… presentasi : …………. TFU : ……. cm Hodge :…… presentasi : …………. TFU : ……. cm Hodge :…… presentasi : …………. TFU : ……. cm
HIS : ………. x/m teratur / tidak HIS : ………. x/m teratur / tidak HIS : ………. x/m teratur / tidak
Oksigen : …….. L/menit infus : ………. Tts/menit Oksigen : …….. L/menit infus : ………. Tts/menit Oksigen : …….. L/menit infus : ………. Tts/menit
Makan/minum :………………………………………………… Makan/minum :………………………………………………… Makan/minum :…………………………………………………
Aktivitas/ gerak :……………………………………………….. Aktivitas/ gerak :……………………………………………….. Aktivitas/ gerak :………………………………………………..
Skor jatuh : ………………………………………………………. Skor jatuh : ………………………………………………………. Skor jatuh : ……………………………………………………….
Recommendation : ………………............................... Recommendation : ………………............................... Recommendation : ………………...............................
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Pemberi operan penerima operan Pemberi operan penerima operan Pemberi operan penerima operan
(…………………….) (………………………) (…………………….) (………………………) (…………………….) (………………………)

Hand Over Bidan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hand Over Bidan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARASIN

RSUD SULTAN SURIANSYAH

Situation :…………………………………………………………. Situation :…………………………………………………………. Situation :………………………………………………………….

Assesment :……………………………………………………… Assesment :……………………………………………………… Assesment :………………………………………………………

Kesadaran :………………………………..GCS :…………… Kesadaran :………………………………..GCS :…………… Kesadaran :………………………………..GCS :……………

(…………………….) (………………………) (…………………….) (………………………) (…………………….) (………………………)

Anda mungkin juga menyukai