Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU

PUSKESMAS SALISSINGAN
Alamat : Pulau Salissingan Kec. Balabalakang Kab. Mamuju

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Salissingan menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

TD : mmHg

Buta warna :

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : Kg

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya : sehat / tidak sehat .

Untuk keperluan ........................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju,
Dokter Pemeriksa

dr. HIDANTI KARLINA


NRPK : 34.6.0101196

Anda mungkin juga menyukai