PUSKESMAS SALISSINGAN
Alamat : Pulau Salissingan Kec. Balabalakang Kab. Mamuju
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Salissingan menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
TD : mmHg
Buta warna :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
Dokter Pemeriksa