RM-05/rev-01

RUMAH SAKIT UMUM

Nama : ………………………………………
KARYA HUSADA Tgl Lahir : ……....……….….…….....................
Jln. Merdeka No. 12-18 Perdagangan 21184 Kec. Bandar - Kabupaten Simalungun
No. RM : ……………………………...............
Telp. + (0622) 697025 Sumatera Utara

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

INSTRUKSI : BERI TANDA CHECKLIST (√ ) PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
Keyakinan yang di anut/di percaya: Kesediaan menerima
Persiapan Edukasi/ Belajar :
informasi: Ya / Tidak
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain : ………………
Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA D3 S1 Lain-lain :
Baca Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi
Hambatan Edukasi :
Kurang Budaya/ Agama/ Spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah
Lain-lain:……………………
SASARAN EDUKATOR
Tanggal
Edukasi

Kebutuhan Edukasi :
Metoda Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Nama & Hubungan TTD Nama & Profesi TTD
Dengan Pasien
Lisan Sudah Dimengerti
1. Tata Tertib Rumah Sakit
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
2. Hak Dan Kewajiban Pasien/ Keluarga
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
3. Identifikasi Pasien (Manfaat Gelang)
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
 RM-05/rev-01
Lisan Sudah Dimengerti
4. Penggunaan Peralatan Medis
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
5. Penatalaksanaan Kondisi Emergency/
Demonstrasi Re-Demontrasi
Non Emergency IGD (Diagnosis
Sementara, Terapi yang diberikan, dan Re Edukasi
Rencana Tindak Lanjut)
Lisan Sudah Dimengerti
6. Orientasi Ruangan
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
7. Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
Demonstrasi Re-Demontrasi
dan Etika Batuk/ Bersin
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
8. Manajemen Nyeri Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
9. Tekhnik Rehabiltasi
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
10. Penatalaksanaan Penyakit : Diagnosis
Pasti, Rencana Pengobatan, Demonstrasi Re-Demontrasi
Kemungkinan Timbulnya Masalah, Re Edukasi
Kemungkinan Jika Tidak Diobati
(DPJP)

Lisan Sudah Dimengerti

11. Manfaat, efek samping obat-obatan
yang diberikan dan interaksi obat Demonstrasi Re-Demontrasi
dengan makanan Re Edukasi

Lisan Sudah Dimengerti

12. Program Diet dan Nutrisi Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
13. Alternatif pelayanan Dan Pengobatan Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
Lisan Sudah Dimengerti
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi