PEMRINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Jl.Poros Paselloreng No. Gilireng Kecamatan Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

Nama :
PENGKAJIAN P/L Nomor Rekam Medis
Umur :
AWAL
Alamat Pasien :

A. Data Komunikasi
Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah Asing
Kemampuan baca : Tidak Bisa Tidak lancer Lancar
Emosional : Depresi Senang Marah
Fisik & Kognitif : Tuna Rungu Tuna wicara Normal
Menerima Informasi : Bersedia Tidak

No. Telp. Keluarga yang bisa dihubungi ………………………….Nama………………….……..………..Hub. Dengan Pasien……………………

B. Riwayat Alergi

a. transfuse darah : Ya / Tidak

b. Obat : Ya / Tidak Nama Obat ………………………………………………………………………………………………………………..
c. Makanan : Ya / Tidak. Nama Makanan ………………………………………………………………………………………………………………..
d. Minuman : Ya / Tidak. Nama Minuman ………………………………………………………………………………………………………………..

C. Assesmen nyeri
0-1 : Sangat bahagia 2-3 : Sedikit nyeri 4-5 : Cukup nyeri
6-7 : Lumayan nyeri8-9 : Sangat nyeri10 : Amat sangat nyeri
Waktu Skala nyeri lokasi

D. Assesment Resiko Jatuh

Humpty dumpty Resiko berat : Resiko sedang : Resiko ringan :

Morse score Resiko berat : Resiko sedang : Resiko ringan :

E. PENGKAJIAN GIZI

Kriteria 0 1 2 3
Intake makanan menurun dalam 3 bulan ini , dikarenakan Parah Sedang Ringan Tidak
kehilangan nafsu makan, gangguang pencernaan, gangguan
mengunyah atau menelan
Mengalami penurunan BB yang tidak wajar / tidak sehat Tidak tahu 1-3 kg Tidak tahu penurunan
dalam 3 bulan terakhir  3 kg BB
Mobilitas pasien Hanya duduk / tidur Bisa bangun tapi Gerak aktif
tidak mau ( mobilitas aktif )
Menderita penyakit akut dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
Menderita masalah neuropsikologis Sangat pelupa Pelupa ringan Tidak
Bentuk ukuran tubuh ( body habituss Sangat kurus Obesitas langsing Standar
Total score ( score screening ) pasien = Berat badan : kg
Total maximal 14 ( 12-12 : Normal 8-11 ada resiko malnutrisi 0 – 11 Malnutrisi
F. KELUHAN

G. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

H. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KELUARGA

I. TANDA-TANDA VITAL : Nadi : x/mnt Nafas : x/mnt Tekanan Darah : mmhg S : °C

J. PEMERIKSAAN FISIK

Ekspresi wajah klien : Bingung : Mengerti : Penuh Pertanyaan ……………………

Tanggapan saat melakukan anamneses Mengerti : Tidak mengerti

Jawaban saat diberi pertanyaann Tidak bisa menjawab Tidak bisa menjawab

K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

MASALAH Assesmen / Rencana / Implementasi

Pernafasan

Kardiovaskular

Persarafan

Perkemihan

Pencernaan

Musculo skeletal

Integument

Gizi

Personal Hygiene

Resiko jatuh

Nyeri

Komunikasi

Lain-lain……………………

……………………………….

Tanda Tangan

Tanggal & jam pengkajian : ………………………………..........................................

Nama Perawat ( Nama Terang ) : ……………………………………………………………………