PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jl. PHB – Halong Atas, Kode Pos 97231
Email: halong.puskesmas@gmail.com
FORMULIR
No.Dok Rev : Tgl : Hal : 1 dari 1
Nama pasien : No. RM :
Tgl Lahir : Nama KK :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat RT/RW : Pendidikan :
Pekerjaan/ No.Hp : Status Perkawinan :
Agama : No. BPJS/KIS/KTP :
Jam Datng : WIT Jam Proses Pendaftara: WiIT Alergi :
Hari/tgl Anamnesis dan Pemeriksaan fisik Terapi/ Edukasi Keterangan Paraf
jam Periksa
Hari / Tgl: S Keluhan Utama : P: Rencana Tatalaksana
RPS : Terapi : Asuhan
Keperawatan/Kebidan
an:

Mulai : RPD :

RPO :

Tanda Vital Kesadaran

O TD : GCS : E : M: V :
S : BB :
N : TB : Tindakan :
P : IMT :
Pemeriksaan Fisik Skala Nyeri: Asuhan Gizi :
(1-10)
Kepala : Jantung :

Mata : Paru :

Rujukan Internal:
Selesai : Hidung : Abdomen :

Mulut : Punggung :
Edukasi :
Genitalia:
Telinga :
Ekstremitas :
Rujukan Eksternal:
Leher : Kulit :

Dada :

Hasil Laboratorium :

A Diagnosis / ICD X :
 Umur : th….. Bln Jam Kedatangan :
Jam Proses Pendaftaran :
Hari/tgl Anamnesis dan Pemeriksaan fisik Terapi/ Edukasi Keterangan Paraf
jam Periksa
Hari / Tgl: S Keluhan Utama : P: Rencana Tatalaksana
RPS : Terapi : Asuhan
Keperawatan/Kebidanan:

Mulai : RPD :

RPO :

Tanda Vital Kesadaran

O TD : GCS : E : M: V :
BB :
S : Tindakan :
TB : Asuhan Gizi :
N :
IMT :
P :
Pemeriksaan Fisik Skala Nyeri:
(1-10)
Kepala : Jantung :

Rujukan Internal:
Selesai : Mata : Paru :

Hidung : Abdomen : Edukasi :

Mulut : Punggung :

Genitalia: Rujukan Eksternal:

Telinga :
Ekstremitas :

Leher : Kulit :

Dada :

Hasil Laboratorium :

A Diagnosis / ICD X :