PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADEMANG

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………..………)
Alamat :
Datang di UGD

Tanggal : ……………………………… Cara :  Datang sendiri Kendaraan :  Ambulance

Jam : …………………………...... Datang  Rujukan dari :  Kendaraan Pribadi
..........................  Lainnya : …………………

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Tingkat Kegawatan :
ANAMNESA
 Keluhan Utama
 Keluhan Tambahan
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Merah  Kuning  Hijau  Hitam
: ………………..……………………………………………………………………………………………………………………….……
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MASALAH / DIAGNOSA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten
 Tidak paten
o Snoring  Bersihan jalan napas tidak efektif
o Gargling  Risiko gagal napas
o Stridor
o Benda asing
o Lain – lain
BREATHING
 Irama napas :  Teratur
 Tidak teratur
 Suara napas :  Vesikuler
 Pola napas tidak efektif
 Bronkovesikuler
 Gangguan pertukaran gas
 Wheezing
 Ronchi
 Pola napas :  Apneu
 Dispneu
 Bradipneu
 Takipneu
 Penggunaan otot bantu napas :
Ya / Tidak
 Retraksi dada
 Cuping hidung
 Jenis napas :  Pernapasan
dada
 Pernapasan
perut
 Frekuensi :
napas ………………. x / menit

CIRCULATION  Gangguan perfusi jaringan /

 Akral :  Hangat myocard
 Pucat  Risiko syok hipovolemik
 Dingin  Gangguan keseimbangan cairan
 Sianosis :  Tidak elektrolit
 Ya
 CRT :  < 2 detik
  > 2 detik
 TD : …………………….
mmHg
 Nadi :  Tidak teraba
 Teraba
 Reguler
 Ireguler
………………… x /
menit
 Riwayat :  Tidak
kehilangan  Ya
cairan dalam o Diare
jumlah besar o Muntah
 Kelembaban :  Lembab
kulit  Kering
 Turgor :  Normal
 Kurang
 Luka bakar :  Tidak ada
 Ada
Luas ……………….... %
Grade ……………........
DISABILITY
 Tingkat :  Compos mentis
Kesadaran  Somnolen
 Apatis
 Sopor
 Coma
 GCS : E ….. V ….. M …….
 Pupil :  Isokor  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 Anisokor serebral
Respon  Intoleransi aktivitas
cahaya : +/-  Komunikasi verbal

Diameter
pupil  1 cm
:
 2 cm
 3 cm
 4 cm

 Penilaian
ekstremitas
Sensorik
:
Motorik
:
Kekuatan
otot
:
 Risiko jatuh :  Rendah
 Sedang
 Tinggi

Perawat Pengkaji,

Tanda Tangan & Nama Lengkap