PEMBERIAN PENDIDIKAN NAMA : RUANG :

KESEHATAN PASIEN/ TGL. LAHIR : KELAS :

KELUARGA INTER DISIPLIN AGAMA : INSTALASI :
PENDIDIKAN :

Hambatan : Jenis pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :

1 = Fisik & emosional P = Pasien
& kognitif 1 = Penggunaan alat bantu medik K = Keluarga
2 = Alternatif tindakan lain L = Lain- lain
2 = Fisik atau emosional
3 = Diagnosis, prognosis
atau kognitif
4 = Diet
3 = Mampu dan Sanggup
5 = Manajemen nyeri
Bahasa : 6 = Rencana pengelolaan & hasil yang Evaluasi Respon :
1 = Indonesia diharapkan
7 = Resiko penyakit 1 = Tidak Mengerti
2 = Asing
8 = Resiko tindakan 2 = Mengerti
3 = ………/ isyarat
9 = Resiko bila tidak tidak dilakukan tindakan 3 = Mengerti,
10 = Rehabilitasi medik mengulang
Metode : 11 = Tindakan medik 4 = Mengerti,
1 = Audio 12 = Tindakan Keperawatan mengulang,
2 = Demonstrasi 13 = Penggunaan Obat mendemonstrasikan
3 = Lisan 14 = Bimbingan Rohani
4 = Tulisan 15 = penunjang Medik
5 = Visual 16 = Lain lain:
- Jam konsultasi, biaya, tata tertib, hak &
kewajiban pasien, fasilitas.
- Informasi tindakan kedokteran
- Cara cuci tangan, cara batuk, buang
sampah medis dan non medis.

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Nama & TTD

Hari/ tgl/jam

hambatan
Penerima

Evaluasi

Pemberi Penerima
Bahasa

metode

Jenis

Pendidikan Pendidikan