PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Semarang Utara
email : puskesmasbululor@gmail.com / bululor.pkm@gmail.com
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No. RM : 12922
Nama : APRILLIA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Usia : 39 Tahun
Tanggal Lahir : 03-04-1983

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skor Pasien
NO PENGKAJIAN SKALA
Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh Tidak
1
dalam 3 bulan terakhir? Ya
Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki Tidak
2
lebih dari satu penyakit? Ya 15
Alat bantu jalan :
a. Bed rest / dibantu perawat
3
b. Kruk / tongkat / walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda disekitar 25
Terapi intervena : apakah saat ini pasien Tidak
4
terpasang infus? Ya
Gaya berjalan / cara pindah
a. Normal / bed rest / immobile (tidak dapat
5 bergerak sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 10
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 10
Status mental
6 a. Pasien menyadari kondisi dirinya 30
b. Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan
25 - 50 jatuh standar
Resiko Rendah

Pelaksanaan intervensi pencegahan

Resiko Tinggi ≥51 jatuh resiko tinggi (memakai gelang
berwarna kuning)
: 12922
: APRILLIA
: PEREMPUAN
: 39 Tahun
: 03-04-1983
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Semarang Utara
email : puskesmasbululor@gmail.com / bululor.pkm@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Humpty Dumpty

NO PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

< 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
1 Usia
7 - 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki - laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurologi 4
Perubahan oksigen (diagnosa respiratorik, dehidrasi,
3 Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya) 3
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosa lainnya 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
4 Faktor Lingkungan tempat tidur bayi / perabot rumah 3
pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan / Sadasi / Dalam 48 jam 2
5
Anestesi > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/
anestesi 1
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 3
6
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)

Skor Resiko
7 sampai 11 Rendah
≥ 12 Tinggi
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Semarang Utara
email : puskesmasbululor@gmail.com / bululor.pkm@gmail.com
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No. RM : 7891
Nama : Komaidi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 79 Tahun
Tanggal Lahir : 11-09-1943

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Ontario Modified Sratify - sydney Scoring

NO PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN SKOR

NILAI
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Tidak
Salah satu
1 Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2
Tidak jawaban ya = 6
bulan terakhir?
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya Ya
ingat)
Salah satu
2 Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu,
Tidak jawaban ya = 14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah
Tidak
dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Ya Salah satu
3 Penglihatan
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak atau jawaban ya = 1
Tidak
degenerasi makula?

4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Tidak Ya = 2

(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu makan)
Transfer (dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau dalam 1 Jumlah nilai
tidur ke kursi dan pengawasan transfer dan
5
kembali ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 mobilitas. Jika
tidur) nilai total 0 - 3,
2 maka skor = 0.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu makan) Jika nilai total 4
- 6, maka skor =
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1
6 Mobilitas 7
Menggunakan kursi roda
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :
Skor Resiko
0 sampai 5 Rendah
6 sampai 11 Sedang
17 sampai 30 Tinggi