PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021
Email : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG – 65171

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

SKALA MORSE
Nama Pasien : No. RM :

Tanggal lahir : Ruang Rawat :

NO RISIKO SKALA SCORE

1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 25
2 Diagnosis sekunder >1
a. tidak 0
b. ya 25
3 Ambulasi berjalan
a. bedrest/ dibantu perawat 0
b. penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda 15
c. mencengkeram furniture 30
4 Terpasang IV line/ pemberian anti koagula (heparin)/ obat lain
yang digunakan mempunyai side effects jatuh
a. tidak 0
b. ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
a. normal/ bedrest/ immobilisasi 0
b. kelelahan dan lemah 10
c. keterbatasan terganggu 20
6 Status mental
a. normal/ sesuai kemampuan diri 0
b. lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran
TOTAL SKOR
Nama & Paraf petugas yang melakukan penilaian
Tingkat Risiko
Skor 0-24 : Tidak berisiko
Skor 25-50 : Resiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar
Skor ≥ 51 : resiko tinggi, lakukan intervensi jatuh resiko tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021
Email : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG – 65171

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

SKALA HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal lahir : Ruang Rawat :

PARAMETER KRITERIA SKALA SCORE

Umur Kurang dari 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Jenis kelamin Laki- laki 2
Perempuan 1
diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (gang pernapasan, dehidrasi, anemia, dll) 3
Kelemahan fisik/ kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguang Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan boks atau 3
mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar ruang area perawatan 1
Respon Kurang dari 24 jam 3
terhadap Kurang dari 48 jam 2
operasi/ obat Lebih dari 48 jam 1
penenang/
efek anestesi
Penggunaan Penggunaan obat sedative, hipnotik, barbital, phenotiazin, anti 3
obat depressan, laksatif/ diuretic, narkotik/ metadon.
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
Tingkat risiko:
Skor 7-11: Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : resiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal : 7
Skor maksimal: 23