PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SOKARAJA
Jl. Jend. Soeprapto No. 5, Sokaraja, Telp. (0281) 6442141
Email: puskesmas1sokaraja@gmail.com

SKALA HUMPTY DUMPTY

PENILAIAN RISIKO JATUH HARIAN PASIEN ANAK
NAMA : NO.RM : KAMAR :
Tgl Tgl Tgl Tgl
Parameter kriteria skor

Umur <3 tahun 4

3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
perempuan 1
Diagnosa Kelaianan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi
(masalah sal. Nafas, anemia)
3
dehidrasi, anoreksi, sakit
kepala,sinkop.
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat
3
bantu atau box
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi/obat Dalam 25-48 jam 2
penenang/efek
>48 jam 1
anstesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat
digunakan :Obat sedatif,
hipnotik, barbiturat, fenotiazin, 3
antidepresan, laksatif, diuretik,
narkotik
Salah satu dari pengobatan
2
diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL

Nama jelas dan ttd penilai

Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh

Skor 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal : 7
Skor Maksimal : 23
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SOKARAJA
Jl. Jend. Soeprapto No. 5, Sokaraja, Telp. (0281) 6442141
Email: puskesmas1sokaraja@gmail.com

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA

NAMA : NO.RM : KAMAR :
SKALA MORSE (MORSE FALLS SCALE/MFS)
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Risiko Skala

Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0

dalam bulan terahir Ya 25
Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15

Alat bantu jalan :

Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang, tongkat / walker 15
Furnitur 30
Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
Ya 25

Cara berjalan/berpindah
Normal / bed res / imobilisasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan diri 15
Total

Nama jelas dan tanda tangan

penilai

Skor 0-24 : Tidak berisiko

Skor 25-50 : Risiko rendah
Skor 51 : Risiko tinggi