PEMERINTAH KOTA MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jalan Bayangkara, Ds Gunung Tua Julu Kab. MAndailing Natal 22912

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT LAPORAN KTD, KPC, KNC

No Tang Melakukan identifikasi Jenis Analisa penyebab Hasil temuan Tindak lanjut Penangg
gal Kejadian ung
jawab
1 05- Jari terkena potongan KTD Pegawai kurang berhati- Jari pegawai luka. Memberi pengarahan kepada petugas agar TIM
01- ampul sewaktu hati. lebih berhati-hati. MUTU
2018 menyuntik pasien
diruang pemeriksaan.
2 12- Pasien hampir terjatuh KNC Tangga puskesmas curam. Bentuk tangga curam. Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
02- didepan tangga supaya memperbaiki bentuk tangga. MUTU
2018 puskemas.

3 24- Lantai di depan ruang KPC Lantai terkena tampiasan Kondisi Keset kaki Melaporkan kepada kepala puskesmas untuk TIM
04- kamar mandi tergenang air. tidak baik . membeli keset kaki yang baik untuk MUTU
2018 air,berpotensi menyerap air
menyebabkan pegawai
atau pasien tergelincir.
4 26- Sepatu kaki tangga KPC Sepatu kaki tangga sudah Sepatu kaki tangga Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
02- tempat tidur pasien sing. tempat tidur hilang. supaya diperbaiki. MUTU
2018 terlepas. Berpotensi
 menyebabkan pasien
jatuh ketika naik
ketempat tidur.
6 05- Pasien dengan kondisi Terjadi kesulitan dalam hal - Membuat terobosan memprioritaskan
06- khusus (lansia>70 tahun, komunikasi antara petugas pasien dengan kondisi khusus selama
ketebatasan fisik dan
2018 dan pasien akibat dari mendapatkan proses pelayanan
bayi <1 tahun), saat
berobat tanpa keterbatasan fisik, lansia dipuskesmas Gunung Tua
didampingi pihak dan bayi <1 tahun
keluarga, terjadi miss
komunikasi
7 05- Kesalahan dosis obat Kurang ketelitian petugas - Membuat SOP tentang pengambilan obat
06- Karena jenis obat dan
dalam pengambilan obat pengecekan dan penyerahan obat kepada
2018 produk sama tetapi
sebelum diserahkan pasien
komposisinya berbeda
kepada pasien - Memonitoring tingkat kepatuhan petugas

terhadap SOP yang sudah dibuat

10 05- Terjadi kesalahan Persepsi yang diterima - Dari analisa masalah yang ditemukan
06- persepsi pasien terhadap
pasien terhadap penjelasan maka pasien di mohon untuk
2018 pemeriksaan tenaga
dokter tidak sama, Karena mengulang kembali penjelasan dokter
medis
dokter berpedoman pada agar jika terjadi mispersepsi bias

indikasi medis sedangkan langsung dijelaskan agar pasien

pasien berpedoman pada

 rasa nyeri nya. memahami penjelasan dokter.

11 05- Kesalahan pemberian - Kurangnya ketelitian - Pembuatan SOP tentang proses

06- identitas sampel
petugas laboratdalam pemanggilan sampel darah
2018 laboratorium
proses pemanggilan

pasien sebelum diambil

sampel darahnya

- Belum dibuatkan SOP

tentang prosedur

pemanggilan pasien

sebelum diambil

sampel darahnya

Kejadian nyaris cidera Belum adanya SOP - Pembuatan SOP tentang prosedur
saat pasien antri diloket tentang prosedur penangan pasien jatuh diluar unit
pendaftran mendadak penanganan pasien jatuh pelayanan
hamper terjatuh karena diluar unit pelayanan
kondisi fisiknya lemah

Pematangsiantar,FEBRUARI 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA

Drg. Syafridah Efendi Siregar

NIP.19810131 200904 2 001