PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari  – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124 

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

UNIT : Poli Gigi

BULAN :
TAHUN :

No. Kegiatan Identifikasi

Identifika si Resiko Analisa Rencana Pencegahan

1. Identifikas
Identifikasii identitas Terjadinya kesalahan dalam Kesalahan dapat terjadi Petugas poli Gigi
pasien mengindentifikasi pasein oleh karena tertukarnya kertas mencocokkan identitas status
petugas. resep pasien saat di dengan pasien sebelum
pendaftaran. memulai mendiagnosa.

2. Pengisian rekam medis Tidak diketahuinya riwayat Ketidaklengkapan pengisian Petugas poli Gigi memastikan
tidak lengkap keluhan, pemeriksaan, diagnose RM terjadi karena isi RM lengkap sebelum
dan terapi yang diberikan ketidakpatuhan petugas poli diberikan ke pasien
sebelumnya kepada pasien untuk melengkapi isi RM

3. Pencabutan gigi dewasa Terjadinya per

perdarahan
darahan setelah Pasien kurang mengerti Petugas harus menjelaskan
pencabutan gigi tetap instruksi yang dijelaskan ke pasien teteng anjuran
oleh petugas setelah tindakan pencabutan
gigi dengan bahasa yang
mudah dimenegerti pasien

1
 

4. Pembersih
Pembersihan
an karang gigi Petugas terkena percikan air Kurangnya kelengkapan alat Melengkapi alat pelindung diri
ludah pasien pelindung diri untuk ( kaca mata )
tindakan pemebrsihan
karang gigi

5. Papa ran penyakit pasien

Paparan Kemungki
Kemungkinan
nan terjadinya Penularan penyakit pasien Petugas dilengkapi APD (alat
penularan penyakit pasien ke petugas pelindung diri) saat bekerja
kepada petugas

PJ POLI GIGI KETUA MANAGEMEN RESIKO

Drg. SANTI WIDIASTUTY GESTINING MIRSANITA, S.Si.Apt

2
 

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari  – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124 

RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : Poli Gigi

BULAN :
TAHUN :

No. Rencana
Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung
Jawab Pelaksana Waktu Indikator
Keberhasilan
1. Petugas poli Untuk memastikan Petugas poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap kegiatan Tepat pasien
Gigi identitas pasien Gigi petugas Poli
mencocokkan yang diperiksa Gigi
identitas status adalah tepat/benar.
dengan pasien
sebelum
memulai
mendiagnosa
2 Petugas
Petugas poli Untuk memastikan Petugas poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap kegiatan Kelengkapan RM
Gigi isi RM lengkap Gigi petugas Poli
memastikan isi Gigi
RM lengkap
sebelum
diberikan ke
pasien
3. Petugas harus Untuk mencegah Petugas poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap kegiatan Tidak terjadi
menjelaskan ke terjadinya resiko Gigi petugas Poli komplikasi setelah
pasien tetang perdahan setelah Gigi pencabutan.
anjuran setelah tindakanpencabutan

3
 

tindakan gigi dewasa

pencabutan
gigi dengan
bahasa yang
mudah
dimenegerti

4. pasien
Melengkapi Untuk mencegah Petugas poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap kegiatan Petugas tidak
alat pelindung terjadinya paparan Gigi petugas Poli tertular penyakit
diri (kaca penyakit pada Gigi pasien.
mata) petugas

5. Petugas Menghindari risiko Petugas poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap kegiatan Petugas tidak
dilengkapi APD terjangkitnya Gigi petugas Poli tertular penyakit
(alat pelindun
pelindung
g penyakit pasien ke Gigi pasien.
diri) saat petugas.
bekerja

PJ POLI GIGI KETUA MANAGEMEN RESIKO

Drg. SANTI WIDIASTUTY GESTINING MIRSANITA, S.Si.,Apt

4
 

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari  – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124 
FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : Poli Gigi

BULAN :
TAHUN :

No. Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Kendala

1. Petugas harus Petugas Poli PJJawab

Poli Gigi Seluruh Setiap Keberhasilan
Tepat Pasien Petugas poli jarang
mencocokkan Gigi petugas kegiatan mengkonfirmasi ulang
identitas status Poli Gigi identitas pasien .
dengan pasien
sebelum memulai
mendiagnosa.
2 Petugas poli Petugas Poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap Kelengkapan RM Petugas poli tidak
memastikan isi RM Gigi petugas kegiatan disiplin dalam mengisi
lengkap sebelum Poli Gigi kelengkapan RM
diberikan ke pasien
3. Petugas harus Petugas Poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap Tidak terjadinya Pasien tidak patuh
menjelaskan ke Gigi petugas kegiatan kompilkasi setelah terhadap anjuran yang
pasien tentang Poli Gigi pencabutan dijelaskan oleh petugas
anjuran setelah
tindakan
pencabutan gigi
dengan bahasa
yang mudah
dimengerti

5
 

4. Melengkapi alat Petugas Poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap Petugas tidak tertular Ketersediaan alat
pelindung diri (kaca Gigi petugas kegiatan penyakit pasien pelindung
pelindung diri ( kaca
mata) Poli Gigi mata ) tidak lengkap

5. Petugas dilengkapi Petugas Poli PJ Poli Gigi Seluruh Setiap Keselamatn petugas Petugas tidak

 APD (alatbekerja
diri) saat pelindung
pelindung
K Gigi petugas
Poli Gigi kegiatan dilengkapi dengan APD

PJ POLI GIGI KETUA MANAGEMEN RESIKO

Drg. SANTI WIDIASTUTY GESTINING MIRSANITA, S.Si.,Apt

6
 

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JANG
 –
Jl. Arief RahmanTelepon
Hakim Kel.
(0771) 26329 Kode Pos 29124   Tanjungpinang
Sei Jang Kec. Bukit Bestari

EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : Poli Gigi

BULAN :
TAHUN :

No. Permasalahan Hasil  Alternatif Uraian Pelaksana Waktu Indikator

Monev Pemecahan Kegiatan Keberhasilan
1. Petugas poli jarang Mengingatkan
Mengingatk an kepada Petugas Poli Seluruh Setiap Tidak terjadi lagi
mengkonfirmasi ulang petugas poli Gigi untuk Gigi petugas kegiatan kesalahan identitas
identitas pasien selalu mengkonfirmasi Poli Gigi pasien.
sebelum dilakukan identitas pasien.
pemeriksaan.
Petugas poli tidak Mengingatkan petugas Petugas Poli Seluruh Setiap RM lengkap
disiplin dalam mengisi poli Gigi untuk Gigi petugas kegiatan
kelengkapan RM melengkapi isi RM Poli Gigi
3 Pasien tidak patuh Mengingatkan
Mengingatk an kepada Petugas Poli Seluruh Setiap Tidak terjadi komplikasi
terhadap anjuran yang petugas di poli Gigi Gigi petugas Kegiatan
dijelaskan oleh petugas untuk selalu Poli Gigi
menjelaskan kepada
pasien anjuran setelah
pencabutan gigi
4. Melengkapi alat Penyediaan APD Petugas Poli Seluruh Setiap Keselamatan petugas
pelindung diri (kaca kepada petugas Gigi petugas kegiatan
mata) dengan resiko Poli Gigi
penularan penyakit dari
pasien

7
 

5 Petugas tidak Penyediaan APD Petugas Poli Seluruh Setiap Keselamatan petugas
dilengkapi dengan APD kepada petugas Gigi petugas kegiatan
dengan resiko Poli Gigi
penularan penyakit dari
pasien

PJ POLI GIGI KETUA MANAGEMEN RESIKO

Drg. SANTI WIDIASTUTY GESTINING MIRSANITA, S.Si.,Apt