LAPORAN HASIL

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

(PERIODE JULI - DESEMBER)
TANGGAL 11 DESEMBER 2019
DI UPTD PUSKESMAS WELAHAN II

Oleh:

WAKIL MANAJEMEN MUTU

drg. Wahyu Ade Pratama

UPTD PUSKESMAS WELAHAN II

KABUPATEN JEPARA
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat dan
karuniaNYA, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan Rapat
Tinjauan Manajemen Puskesmas Welahan II
Laporan Rapat Tinjauan Manajemen pada tanggal 11 Desember 2019 ini disusun
sebagai pertanggung jawaban dan wujud komitmen kami mempersiapkan Puskesmas Welahan
II sebagai persyaratan yang harus dilakukan dalam Akreditasi puskesmas.
Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan
gambaran tentang persiapan pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Welahan II dan meningkatkan
mutu pelayanan di Puskesmas Welahan II.
Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini,
sehingga laporan ini selesai pada waktunya.

Welahan, 11 Desember 2019

Kepala UPTD Ketua Tim ManajemenMutu
Puskesmas WElahan II Puskesmas Welahan II

Dr. Zulfah Kusdiyarti, M.M drg. Wahyu Ade Pratama

NIP. 19720825 200212 2 021 NIP. 19910914 201902 1 003
 DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar .................................................................................................................. ii
Daftar Isi ........................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG
BAB II LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN ........................................ 2
2.1 Pembukaan ........................................................................................................ 3
2.2 Sambutan Kepala Puskesmas ........................................................................... 4
2.3 Pemaparan Hasil Audit Internal ....................................................................... 5
2.4 Pemaparan Hasil Survey Kepuasan .................................................................. 6
2.5 Pemaparan hasil pencapaian Indikator mutu layanan Klinis dan keselamatan . 7
2.6 Pemaparan Hasil Identifikasi /evaluasi manajemen resiko ............................... 8
2.7 Pemaparan hasil identifikasi komplain.............................................................. 9
2.8 Tindakan Koreksi dan Preventif ....................................................................... 10
2.9 Tinjauan Tindak Lanjut Sebelumnya ................................................................ 11
2.10 Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu ............................................. 12
2.11 Kesimpulan dan kebijakan Kepala Puskesmas . .............................................. 13
BAB III PENUTUP ........................................................................................................ 14.
LAMPIRAN 1 : RESUME HASIL AUDIT INTERNAL
LAMPIRAN 2 : RESUME HASIL SURVEY KEPUASAN PASIEN
LAMPIRAN 3 : RESUME HASIL MANAJEMEN RESIKO
LAMPIRAN 4 : RESUME HASIL MANAJEMEN KOMPLAIN
LAMPIRAN 5 : RESUME HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
LAMPIRAN 6 : DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam penerapan
sistem manajemen mutu. Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen mutu
organisasinya ,dalam selang waktu yang direncanakan ,untuk memastikan kelanjutan
kesesuaian ,kecukupan dan efektifitasnya. Tinjauan manajemen biasanya dilakukan
secara rutin 6 bulanan yang pelaksanaannya tergantung penetapan dari
organisasi/institusinya. Dalam Akreditasi Puskesmas ,Tinjauan manajemen dilaksanakan
sesuai dengan kesepakatan yang telah disepakati dan tertulis dalam Manual Mutu,
biasanya pelaksanaannya setiap enam bulan sekali ( 6 ).Tinjauan manajemen umumnya
dilakukan dengan cara rapat bersama dengan semua unsur yang ada yang meliputi tim
mutu ( tim survey ,tim audit ) , Unit pelaksana, dan seluruh staff untuk memaparkan
pencapaian ,temuan-temuan yang ditemukan waktu dilakukan audit oleh audit internal
serta kendala yang dihadapi, oleh karena itu disebut Rapat Tinjauan Manajemen.
Pelaksanaan dari tinjauan manajemen harus dipelihara catatannya namun disini juga
terkadang menjadi kendala bagi Institusi untuk membuat laporan hasil Tinjauan
manajemen yang baik.Sehingga seringkali dijumpai ,meski sudah dilaksanakan namun
masih juga mendapatkan temuan pada saat adanya Audit Eksternal, hal ini dikarenakan
masih adanya kekurangan dalam penyampaian dan laporan tinjau manajemen.

B. TUJUAN
1. Umum
Sebagai alat yang sangat kuat dalam Identifikasi yang tepat untuk mencapai
peningkatan organisasi /Institusi agar kualitas pelayanan/produk yang dihasilkan
menjadi ber mutu dan menjamin sistem manajemen mutu berjalan sesuai yang
diharapkan.
2. Khusus
a. Menilai peluang peningkatan.
b. Menilai kebutuhan perubahan Sistim Manajemen Mutu ( SMM ),termasuk
kebijakan mutu dan sasaran mutu
 BAB II

PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN II

Dilaksanakan Pada : Hari : Kamis ,Tanggal 11 Desember 2019

Dimulai : Pukul 10.00 S/D Selesai.

Rapat Dihadiri : 1. KEPALA PUSKESMAS

2. WAKIL MANAJEMEN MUTU BESERTA TIM MUTU

3. SELURUH STAFF PUSKESMAS WELAHAN II.

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan

2. Yel-Yel Puskesmas Welahan II

3. Menyanyikan Lagu Mars Dan Hymne Puskesmas Welahan II

4. Acara Dibuka Dengan Sambutan Dari Kepala Puskesmas

5. Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen Dipimpin oleh Wakil Manjaemen Mutu

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen :

A. Pemaparan hasil audit internal.

B. Pemaparan Survey Kepuasan Pelanggan
C. Pemaparan kinerja proses/pencapaian sarmut.
D. Hasil tindakan perbaikan/pencegahan
E. Kesimpulan /kebijakan dari Kepala Puskesmas..
6. Doa
7. Penutup.
 LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN I

2.1 PEMBUKAAN
Rapat tinjauan manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu dan dihadiri oleh kepala
puskesmas Welahan II dan seluruh staff puskesmas.

2.2 SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS

Kepala Puskesmas menyampaikan bahwa semua ketua tim baik ,admen,ukm,ukp dan
manajemen mutu yang membawahi 4 tim yaitu tim Audit Internal, tim Manajemen Survey,
tim Manajemen Komplain dan tim Manajemen Resiko harus melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan SOP. Pembagian tim tersebut dimaksudkan agar pekerjaan
dapat diselesaikan dengan cepat dan baik.

2.3 PEMAPARAN HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL YANG

DILAKSANAKAN PADA NOVEMBER-DESEMBER 2019, OLEH
KOORDINATOR AUDIT INTERNAL : Nurul Handayani AMd. K.G.

Waktu : Jam 10.15 – selesai

Laporan Hasil Temuan : Terlampir

PEMBAHASAN : Klarifikasi/Umpan Balik Dari Masing-Masing

Unit Terkait Dengan Hasil Temuan Audit Internal.

KESIMPULAN :

A. Hasil temuan oleh Tim Audit Internal pada :

1. Unit Loket ( Afreza )

Input : SOP validasi pasien kurang dijalankan dengan maksimal

Proses :

- Petugas pendaftaran kurang teliti dalam melaksanakan SOP Pendaftaran.

- Penyampaian informasi dan sosialisasi tentang Hak dan kewajiban

belum dilaksanakan

- Leaflet media informasi tentang jenis layanan ,hak dan kewajiban dan jam
buka layanan belum diberikan kepada setiap pasien.

- Belum melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran.

Out put : Ketidaksesuaian proses pendaftaran, pasien merasa sudah

mendafatar tetapi tidak muncul dalam antrian pelayanan

Klarifikasi /tanggapan penanggung jawab Unit Pendaftaran:

- Menerima semua hasil temuan audit kecuali :

 - Penyampaian informasi Hak dan kewajiban pasien sudah ada (tinggal
menjalankan secara rutin)

2. Unit Gawat darurat.

- Immobilization set ( spalk ) tidak adaKlarifikasi /tanggapan PJ UGD (

Bpk.M.Kusnan ):

- Bisa menerima dan akan diadakan Immobilization set

3. Poli Umum ( Ibu.Novariaka ).

Input :

- Permenkes N0 5 tahun 2014 tentang layanan klinis belum ada

- Sampah medis dan non medis tidak ada

Proses :

- Pengisian rekam medis belum lengkap ( Anamnesa tidak lengkap)

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang penggunan APD petugas BP

- Pencegahan infeksi Nosokomial tidak dilakukan di buktikan dengan tidak

adanya Hand sanitaser di ruangan .

Klarifikasi /Tanggapan PJ Poli UMUM :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan

4. Unit Gigi dan Mulut ( drg. Nike )

Proses .

- Tingkat kepatuhan SOP terhadap tindakan pelayanan Gigi Klarifikasi

/Tanggapan PJ Gilut :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan

5. Unit K.I.A.

Input.

- S.K pendelegasian wewenang tidak ada.

- SOP Pelayanan ANC, SOP pelayanan IVA ,SOP Pengkajian awal ,SOP
PPI,SOP Penggunaan APD belum ada.

- Tempat sampah medis dan medis tidak ada kantong plastiknya.

Proses.

- Pelaksanaan PPI tidak sesuai SOP.

- Klarifikasi /Tanggapan PJ KIA : Menerima semua atas temuan

Audit dan akan dilakukan perbaikan.

6. Unit K B.
 Input.

- Permenkes No 5 tahun 2014 tentang layanan klinis tidak ada

- Pendelegasian wewenang belum ada.

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit KB.

Input.

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

7. Unit Kasir.

Input.

- Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tidak ada.

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Kasir :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

8. Unit Imunisasi

Input

- Pendelegasian wewenang belum ada.

- Bukti Pelatihan petugas imunisasi tidak ada

Proses

- Kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan PPI

- Penanganan dan Pembuangan limbah medis

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Imunisasi :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

9. Unit Gizi

Input

- Gudang Penyimpanan PMT belum ada

Proses

- Evaluasi kasus rujukan gizi buruk dan gizi kurang tidak ada

- Evaluasi kasus bumil KEK tidak ada

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Gizi :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

10. Unit Indera

Input

- Pedoman Manajemen kesehatan indera tidak ada

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Imunisasi :

 - Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

11. Unit Rawat Inap

Input

- SK Rawat Inap Tidak ada

- Pengaturan tentang rekam medis tidak ada

- Pedoman triase tidak ada

- Kamar mandi kotor

- Ventilasi ruangan kurang

- Tempat sampah medis tidak ada plastiknya

Proses

- SOP Pendaftaran pasien rawat inap tidak ada

Output :

- Tingkat kepuasan pelanggan dengan kancing tidak dilakukan

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Rawat Inap :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

12. Unit Persalinan

Input

- SK Tim PONED, penanggung jawab dan uraian tugas tidak ada

- Sk tentang kasus-kasus yang harus dirujuk tidak ada

- MOU rumah sakit rujukan PONED tidak ada

- Wastafel rusak

- APAR tidak ada

- Section listrik tidak ada

Proses

- SOP Konsul pasien PONED tidak ada

- SOP ambulan rujukan tidak ada

- SOP termoregulasi neonatus tidak ada

- Indikator kinerja PONED tidak dibuat

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit PONED :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

13. Unit Laboratorium

 Tidak ada temuan

14. Unit Obat

Input

- Pedoman penggunaan obat psikotropika dan narkotika tidak ada

- Daftar formularium obat puskesmas tidak ada

Proses

- Penyusunan daftar stok obat tidak dibuat

- Evaluasi tindak lanjut obat yang mendekati kedaluwarsa tidak dilakukan

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Obat :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

15. Unit Gudang obat

Input

- Ijazah dengan kompetensi yang dipersyaratan tidak sesuai

- Bukti pelatihan petugas gudang obat tidak ada

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Gudang Obat :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

16. Unit Tata Usaha

Input

- SK peraturan internal tidak ada

- Luas ruangan tidak sesuai standar

Proses

- Penyusunan RUK dan RPK berdasarkan dana program puskesmas tidak

dilakukan

- Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara unit tata usaha dan unit
terkait tidak dilakukan

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Tata Usaha :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

17. UKM Promkes

Input

- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada

- Pemegang program belum bersertifikat pelatihan

- Persyaratan kompetensi tidak sesuai

 Proses

- Kerangka acuan kegiatan promkes kurang

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Promkes :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

18. UKM Kesling

Input

- Kualifikasi SDN tidak sesuai

- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat

Proses

- Bukti pengusulan SDM untuk mengikuti pelatihan belum ada

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Kesling :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

19. UKM KIA/KB

Input

- SK UKM Belum ada

- Buku manajemen balita sakit balita sehat tidak ada

- SOP konseling posyandu balita tidak ada

Proses

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu balita

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM KIA/KB :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

20. UKM Gizi

Input

- Buku Pedoman pelayanan gizi puskesmas tidak ada

- Permenkes RI nomor 26 tahun 2016 tentang kompetensi tenaga gizi tidak

ada

- Buku standar tentang antropremeti tidak ada

Proses

- Peta desa rawat gizi tidak ada

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM GIZI :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

21. UKM Indera

 Input

- Indikator mutu UKM belum dibuat

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Indera :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

22. UKM Kesehatan Jiwa

Input

- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat

Proses

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan kunjungan rumah

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Jiwa :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

23. UKM Kesehatan Olahraga

Input

- Buku pedoman kesehatan olahraga belum ada

Proses

- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Olahraga :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

24. UKM Posyandu Lansia

Input

- Lansia KIT tidak ada

Proses

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu lansia

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Posyandu Lansia :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

25. UKM UK
Input
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UK :
 - Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
26. UKM CHN
Input
- PHN Kit Tidak Ada
- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang kunjungan rumah keluarga
rawan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM CHN :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
27. UKM UKS
Input
- Buku Pedoman UKS tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UKS :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
28. UKM UKGS
Proses
- Rencana pelatihan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UKGS :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
29. UKM P2P
Proses
- Penyuluhan ABATE di sekolah belum dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM P2P :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

2.4. PEMAPARAN HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN OLEH

KOORDINATOR SURVEY : BUDY WIJIYANTO, S.Farm., Apt.

WAKTU : APRIL s/d OKTOBER 2019

1. HASIL SURVEY.

Gambaran Responden

Jumlah responden sejak Bulan April s/d Oktober 2019 sebanyak 101 orang.

Responden adalah pengunjung / pengguna layanan dan dari 101 kuesioner yang
 disediakan semuanya kembali dengan jawaban lengkap dan layak untuk digunakan

analisis. Karakteristik responden yang menjadi subyek dalam penelitian ini menurut

umur dapat diketahui kelompok umur dibawah 40 tahun sebanyak 76 orang (75.25%)

dan di atas sama dengan 40 tahun sebanyak 25 orang (24.75%). Karakteristik responden

pada penelitian ini menurut jenis kelamin menunjukkan bahwa responden yang berjenis

kelamin laki-laki sebanyak 32 orang (31.68%), dan yang berjenis kelamin perempuan

sebanyak 69 orang (68.32%).

Hasil Pengumpulan Data

Berikut ini disajikan tabel nilai rata-rata unsur pelayanan hasil pengisian

kuesioner yang dilakukan oleh responden di UPTD PUSKESMAS WELAHAN II

Jepara.

Tabel Nilai Rata-Rata Unsur Pelayanan di UPTD PUSKESMAS WELAHAN II Jepara

Tahun 2019

Unsur SKM 2019

U1 Kesesuaian persyaratan 3.04

pelayanan

U2 Kemudahan prosedur 3.04

pelayanan

U3 Kecapatan pelayanan 2.911

U4 Kesesuaian antara biaya 3.059

U5 Kesesuaian hasil pelayanan 2.95

U6 Kemampuan petugas 3.089

U7 Sikap petugas 3.03

U8 Kesesuaian penyelanggaraan 3.01

pelayanan

U9 Penanganan pengaduan 2.98

Kesimpulan

Dari Bulan April s/d Oktober 2019. Data yang masuk dari seluruh unit

pelayanan sebanyak 101 orang. Dari nilai rata-rata yang ada maka dapat ditarik
 kesimpulan nilai SKM yang diperoleh adalah 74.55. Sehingga dapat diperoleh hasil

mutu pelayanan Baik dan kinerja unit pelayanan B

2. ANALISA SURVEY IKM DI PUSKESMAS WELAHAN II:

Dari tabel dapat dilihat bahwa dengan nilai SKM 75.25 disimpulkan bahwa

Kategorisasi Mutu Pelayanan "B" dan Kinerja Unit Pelayanan adalah Baik. Jika dilihat

dari Nilai Rata-Rata (NRR) unsur pelayanan, unsur yang memiliki nilai tertinggi adalah

unsur "Kemampuan petugas" (NRR 3.0891089108911), sedangkan unsur dengan Nilai

Rata-Rata terendah adalah unsur "Kecapatan pelayanan" (NRR 2.9108910891089).

Angka ini menunjukkan bahwa tingkat pelayanan paling tinggi diperoleh dari

Kemampuan petugas, sedangkan tingkat kepuasan paling rendah berada pada unsur

Kecapatan pelayanan.

Secara umum capaian di UPTD PUSKESMAS WELAHAN II Jepara

terhadap unsur pelayanan sudah berada di atas rata-rata (3.00) dan perlu dipertahankan

dan ditingkatkan sebagai berikut:

No Unsur SKM Nilai Rata-rata

a Kesesuaian persyaratan pelayanan 3.04

b Kemudahan prosedur pelayanan 3.04

c Kesesuaian antara biaya 3.059

d Kemampuan petugas 3.089

e Sikap petugas 3.03

f Kesesuaian penyelanggaraan 3.01

pelayanan

KESIMPULAN ANALISA SURVEY IKM

Unsur pelayanan yang harus diperbaiki dari keseluruhan unsur adalah

unsur kecepatan pelayanan yang memiliki penilaian yang paling rendah (2,91). Hal ini

perlu dilakukan evaluasi terhadap kecepatan pelayanan di UPTD Puskesmas Welahan II

terkait kendala yang mempengaruhi kecepatan pelayanan.

2.5. PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
KLINIS DI AREA PRIORITAS DAN MASING – MASING UNIT OLEH KETUA
PMKP : DR.RIZKA.
Waktu : Jam 11.45 – Jam 12.45.
Laporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis di area prioritas dan Tiap
Unit : Terlampir.
Kesimpulan : Ada unit yang masih rendah hasil pencapaian Indikator Mutu layanan
Klinis, yaitu :
1.Poli Gigi & Mulut :
Nama Indikator Mutu :kunjungan ulang pasien dengan diagnosa periodontitis apicalis.
Target : 50 %
Pencapaian : 21 %.
Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis Di Area prioritas dan Unit lain:
4 Area prioritas : Laboratorium, Unit Obat ,UGD , Loket pendaftaran :
No Nama Unit Nama Indikator Mutu Target Pencapaian
1 Laboratorium Input :
-Pelayanan Laboratorium 100% 100%
dilakukan oleh tenaga teknis ahli
tekhnologi laboratorium medic (
ATLM )
Proses :
-Keberhasilan dalam pengambilan 100% 89,51 %
sampel darah vena
Out put :
Hasil Pemeriksaan laboratorium 100% 100 %
disampaikan dalam waktu < 120
menit
Out Come :
-Kepuasan pelanggan 100% 96,49 %

2 Obat Input :
-Ketersediaan Formularium 100% 100%
Proses :
Waktu tunggu pelayanan obat non 100% 95.78%
racikan < 5 mnt
Out Put :
Tidak ada kejadian kesalahan 100% 100%
pemberian obat
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 99,25%
3 UGD Input :
Pemberi pelayanan kegawat 100% 78,9%
daruratan yang bersertifikat (
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/BCLS)
Proses :
Jam buka pelayanan gawat darurat 100% 100%
24 jam
Out Put :
Ketepatan pelaksanaan trease 90% 83,33%
Out Come :
Kepuasan Pasien 90% 96,87%
 4 Pendaftaran Input :
Kesesuaian jam buka pelayanan 100% 100%
07.30 WIB – 12.00 WIB
Proses :
Penyediaan waktu, dokumen 80% 98,23%
rekam medis rawat jalan < 7 mnt
Out Put :
Kejelasan penyampaian informasi 100% 100%
Hak dan Kewajiban Pasien
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 98,64%
UNIT
LAINNYA
5. Poli Umum Penatalaksanaan ISPA sesuai 80% 61,5%
prosedur (tidak menggunakan
Antibiotik )
6. Poli Gigi Kunjungan ulang pasien dengan 50% 21%
diagnose pridodeontis apicalis
7. Poli Imunisasi Terlayaninya imunisasi TT pada 85% 61,53%
ibu hamil yang belum TS
8. Unit Kaber Ibu hamil dengan skor 10 atau 100% 66%
lebih harus partus di Puskesmas
PONED
9. Poli KB Peningkatan kunjungan ulang KB 100% 69,9%
IUD di Puskesmas Welahan II
10. Poli KIA Kunjungan ibu hamil K1 terlayani 100% 97,43%
10 T
11. Unit Sanitasi ODF 100% 78%
12. Unit Kasir Meminimalisir resiko terjadinya 100% 100%
kesalahan-kesalahan
pengembalian uang kepada
pelanggan
13. Poli Indera Pasien dengan kelainan refraksi 100% 88%
mau menggunakan kaca mata
koreksi

KESIMPULAN AUDIT MEDIS PERIODE SEPTEMBER 2016

1. Dr. Nenny di unit Poli Umum

1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan

3. Dokumen Rekam medik tentang Hipertensi 1

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
b. Pemberian therapi dan tindakan belum sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang hipertensi 2

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

Dokumen rekam medik tentang gastritis 1

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

Dokumen rekam medik tentang gastritis 2
 a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
2. Drg. Nike di unit pelayanan gigi dan mulut
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan

3. Dokumen rekam medik tentang periodonttitis apikalis

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang persistensi

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

3. dr. rizka di unit rawat inap dan ugd

1.proses
a. penulisan rekam medik tidak bisa dibaca oleh sejawat lain
2. out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen rekam medik tentang hipertensi dan DM
a. Penulisan rekam medik tidak bisa dibaca sejawat lain
Dokumen rekam medik tentang CHF
b. Penulisan rekam medik tidak dapat dibaca oleh sejawat lain

2.6. IDENTIFIKASI / EVALUASI MANAJEMEN RESIKO DI PUSKESMAS

WELAHAN II OLEH TIM MANAJEMEN RESIKO : M. KUSNAN, S.Kep.Ns

Waktu : Jam 13.30 – Jam 14.00.

Laporan Hasil Identifikasi / Evaluasi Manajemen Resiko : Terlampir.

Kesimpulan : Identifikasi resiko dan analisa dengan FMEA telah dilakukan, dan telah
dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya dalam upaya meminimalkan resiko
yang dapat terjadi dimasing-masing unit di Puskesmas Welahan II.

Angka Kejadian : KTD, KTC, KPC, KNC mulai bulan Juni s/d September 2016
adalah sebagai berikut :

Rencana
Jenis
No. Tanggal Lokasi Masalah Analisa Tindak
Kejadian
Lanjut
1. 01-06- KTD UGD Pasien jatuh Tempat tidur Memasang
2016 dari tempat tidak ada pengaman di
tidur pengaman bed pasien
2. 15-08- KTD UGD Plafon teras Penyebab 1. Plafon
2016 tiba-tiba terjadinya telah
runtuh runtuhnya diperbaiki
diperkirakan plafon terasa tgl.11-10-
pada malam puskesmas 2016
hari tidak
diketahui
secara pasti
3. 11-08- KNC Poli Umum Salah Pasien yang Mengecek
2016 pemanggilan dipangil tidak ulang
 nama pasien sesuai identitas
identitas pasien dan
dalam rekam menanyakan
medis (nama ulang
hampir sama) identitas
dengan rekam
medis
4. 13-09- KNC Laboratorium Tabung Petugas Petugas lebih
2016 sampel tiba- kurang hati- hati-hati
tiba jatuh dan hati dalam menempatkan
pecah menempatkan tabung
tabung sampel
5. 15-09- KTD Ruang Kursi platik Pegawai Segera
2016 Pertemuan untuk duduk gemuk mengganti
tiba-tiba sehingga kursi baru
lentur/patah kursi plastik (15-09-2016 )
sudah agar
rapuh
sehingga
tidak mampu
menopang
berat badan
2.7. PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI KOMPLAIN .

OLEH : IKA WAHYUNI S.S.T.

Waktu : 14.00 – 14.30.

Hasil rekapitulasi komplain/keluhan pelaggan ,penanganan dan tindak lanjut

terlampirPemaparan hasil komplain disampaikan oleh ketua Tim Survey dan
penanganan Keluhan pelanggan : Ika Wahyuni.SST.
Penanganan umpan balik dan keluhan pelanggan /komplain di Puskesmas Welahan II
Melalui berbagai cara ,yaitu melalui survey kepuasan ,keluhan pelanggan melalui
SMS,telepon maupun kotak saran dan Call Center.

2.8. TINDAKAN KOREKSI DAN PREVENTIF

1. Tindakan Koreksi :
Langkah-langkah perbaikan telah dilakukan terhadap laporan hasil tim Survey ,tim
audit internal , tim complain dan tim manajemen resiko antara lain di kegiatan
Administrasi , UKM dan Pelayanan Klinis.
2. Tindakan Preventif :
Tindak lanjut hasil koreksi telah dilakukan perbaikan dan penanganan resiko serta
peningkatan mutu layanan klinis di beberapa poli / unit antara lain di Pendaftaran
dan RekamMedik , Poli Umum, Poli KIA-KB,Poli Indera,Klinik Gizi , Poli GiLut,
Laboratorium dan KamarObat , dan di lingkungan PuskesmasWelahan II.

2.9. TINJAUAN TINDAK LANJUT SEBELUMNYA-

-Tidak ada.

2.10. RENCANA PERBAIKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

Tahapan Puskesmas Welahan II menuju sertifikasi Akreditasi maka perbaikan system
manajemen mutu diterapkan secara berkelanjutan .
Hasil audit internal , survey termasuk kotak saran , sms dan telepon selalu
ditindaklanjuti dan diumpan balik kepada lintas program , lintas sektor , maupun
masyarakat untuk mendapatkan masukan yang sesuai dengan kondisi di wilayah kerja
Puskesmas Welahan II.
Rencana perbaikan system manajemen mutu untuk persiapan akreditasi Puskesmas
adalah sebagai berikut :
a. Pemahaman tentang konsep akteditasi pada semua jajaran secara intergratif.
b. Dokumen pengelolaan dan pengendaliannya.
c. Materi telusur.
 d. Implementasi berkelanjutan pada semua Pokja sesuai konsep yang telah dipahami
bersama sehingga system manajemen mutu sesuai konsep akreditasi dapat
dijalankan.
e. Evaluasi setiap Indikator Mutu baik Admen, UKM, UKP perlu dilakukan setiap 3
bulan sekali, Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen harus dilaksanakan
sesuai agenda setiap 6 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.

2.11. KESIMPULAN / KEBIJAKAN DARI KEPALA PUSKESMAS.

1. Seluruh staf wajib memberikan pelayanan ke masyarakat dengan senyum, salam dan
sapa ( 3 S )
2. Pelaksanaan SOP pendaftaran harus lebih ditingkatkan dalam proses validasi data
pasien, dan membuat rencana perbaikan dengan menerapkan teknologi untuk
memberikan pelayanan yang lebih cepat kepada pasien.
3. Selalu memberikan informasi ke pasien tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, jenis-
jenis pelayanan yang bisa dilakukan di puskesmas Welahan II.
4. Semua unit pelayanan perlu menjaga kebersihan, keamanan dan kenyamanan
pasien.
5. Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP untuk perlu senantiasa dilakukan evaluasi
6. Dalam memberikan pelayanan semua unit perlu memperhatikan SOP,KAK ,
Pedoman yang berlaku di tiap Unit
8. Komunikasi internal unit antara Pimpinan dengan PJ Admen ,PJ UKP ,PJ UKM dan
komunikasi PJ dengan pelaksana untuk perlu senantiasa di lakukan dengan teratur
dan terjadwal.
9. Pendokumentasian pada setiap kegiatan perlu di tingkatkan
10. Survey kepuasan pelanggan perlu di tingkatkan kualitasnya

BAB III
 PENUTUP

Melalui pertemuan tinjauan manajemen berbagai permasalahan yang terkait dengan

mutu dan kinerja ,serta operasional sistim manajemen mutu dan system pelayanan dalam
memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan / pengguna dibahas dan ditindaklanjuti
dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan – perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan
dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN I
PEMBUKAAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN
PEMAPARAN HASIL AUDIT INTERNAL I Oleh : Dr. NENY NURLAILY
PEMAPARAN HASIL SURVEY HASIL KEPUASAN PELANGGAN
Oleh : IKA WAHYUNI S.S.T
PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DI AREA
PRIORITAS DAN MASING-MASING UNIT
OLEH KETUA PMKP : Dr. Ryska .
 PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI RESIKO
OLEH KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO : M.KUSNAN.S.Kep.Ns
PESERTA RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN