LEMBAR CEKLIST METODE UJI PO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUN

DOKTER GIGI

JENJANG JABATAN SAAT INI

JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
RUMAH JABATAN

BUTIR
No. JENIS KEGIATAN
Pertama Muda

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 V
mulut rawat jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik

2 gigi dan mulut tingkat sederhana V

Melakukan tindakan darurat medik

3 gigi dan mulut tingkat sederhana V

Melakukan pemulihan fungsi gigi

4 V
dan mulut tingkat sederhana

Melakukan penyuluhan kesehatan

5 V
gigi dan mulut

Melakukan pelayanan konsultasi

6 V
dari luar atau keluar

Melakukan pelayanan konsultasi

7 V
dari dalam

Melakukan tindakan darurat medik

8 V
gigi dan mulut kompleks tingkat I
 Melakukan pengolahan data
9 pengamatan epidemiologi penyakit V
gigi dan mulut

NILAI = 78/80 X 80 %
UNSUR
UTAMA
UNSUR TAMBAHAN
SERTIFIKAT NASIONAL 2
60 X 20%
NILAI TOTAL

Sertifikat Diklat/ Penghargaan

sertifikat nasional 30 poin
sertifikat provinsi 20 poin
sertifikat kabupaten 10 poin

NB :
sertifikat bisa berupa sertifikat diklat/ penghargaan/ bimtek/ karya pengembangan profesi
(pelatihan minimal 30 jpl)
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI PORTOFOLIO
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

: AHLI PERTAMA
: AHLI MUDA
: PUSKESMAS

PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL LEVEL BUKTI DOKUMEN TARGET
M
Melakukan diagnosa, anamnesa, pemeriksaaan,
terapi dan premedikasi pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan pencabutan gigi dengan anestesi topikal

aplikasi, CE, infiltrasi pada gigi decidui dan dewasa
sederhana, tumpatan GIC, trepanasi dan tindakan
lain yang masuk dalam tindakan yang masuk dalam
tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat 2 Logbook 10
sederhana

Melakukan tindakan perawatan pasien pulpitis dan

perdarahan pasca cabut pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan perawatan scalling dan penumpatan

tetap
2 Logbook 10

Melakukan penyuluhan di sekolah (UKGS),

posyandu, dan masyarakat (UKGM) dengan durasi Laporan (surat
45 sd 60 menit 2 tugas, daftar hadir, 10
materi penyuluhan )

Melakukan rujukan atau pelayanan konsultasi dari

atau ke FKTL/ RS
2 Logbook 10

Melakukan pelayanan konsultasi bagi pasien ANC,

calon pengantin, maupun rujukan internal dari poli
lain 3 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pulpitis, period

akut, perawatan trismus dan kuretase pada pasien
1 Logbook 10
 Mengolah hasil pemeriksaan status gigi deft /
DMFT pada kegiatan UKGS dan UKGMD Laporan (surat
2 tugas, daftar hadir, 2
hasil olah data )

77

12
89

gaan/ bimtek/ karya pengembangan profesi

PENILAIAN JUMLAH YG
MEMENUHI
V A T PERSYARATAN
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI
UJI KOMPETENSI JABATAN FU
DOKTER GIGI

JENJANG JABATAN SAAT INI

JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
RUMAH JABATAN

BUTIR
No. JENIS KEGIATAN
Muda Madya

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 V
mulut rawat jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik

2 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan darurat medik

3 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fungsi gigi

4 V
dan mulut tingkat sederhana

5 Melakukan penyuluhan kesehatan V

gigi dan mulut

Melakukan pelayanan konsultasi

6 V
dari luar atau keluar

Melakukan pelayanan konsultasi

7 dari dalam V

Melakukan tindakan darurat medik

8 V
gigi dan mulut tingkat sedang

Melakukan analisa data pengamatan

9 V
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
 NILAI = 78/80 X 80 %
UNSUR
UTAMA
UNSUR TAMBAHAN
SERTIFIKAT NASIONAL 2
60 X 20%
NILAI TOTAL
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI PORTOFOLIO
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

: AHLI MUDA
: AHLI MADYA
: PUSKESMAS

PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL LEVEL BUKTI DOKUMEN TARGET
M
Melakukan diagnosa, anamnesa, pemeriksaaan,
terapi dan premedikasi pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan trepanasi, perawatan konservasi gigi,

tumpatan LC ,pencabutan gigi dengan anestesi
topikal aplikasi, CE, infiltrasi pada gigi decidui dan 2 Logbook 10
dewasa sederhana

Melakukan tindakan perawatan pasien pulpitis dan

perdarahan pasca cabut pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan perawatan scalling dan penumpatan

kelas I dengan GIC
2 Logbook 10

Melakukan penyuluhan di sekolah (UKGS),

posyandu, dan masyarakat (UKGM) dengan durasi Laporan (surat
45 sd 60 menit 3 tugas, daftar hadir, 10
materi penyuluhan )

Melakukan rujukan atau pelayanan konsultasi dari

atau ke FKTL/ RS
2 Logbook 10

Melakukan pelayanan konsultasi bagi pasien ANC,

calon pengantin, maupun rujukan internal dari poli
lain 2 Logbook 11

Melakukan tindakan perawatan pulpektomi, period

akut, reposisi mandibula, perawatan trismus dan
kuretase pada pasien 2 Logbook 10

Menganalisa hasil pemeriksaan status gigi deft /

DMFT pada kegiatan UKGS dan UKGMD Laporan (surat
3 tugas, daftar hadir, 2
hasil olah data )
77

12
89
PENILAIAN JUMLAH YG
MEMENUHI
V A T PERSYARATAN
0
 LEMBAR CEKLIST METODE
UJI KOMPETENSI JABATAN
DOKTER GIG

JENJANG JABATAN SAAT INI

JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
RUMAH JABATAN

BUTIR
No. JENIS KEGIATAN
Pertama Muda

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 V
mulut rawat jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik

2 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan darurat medik

3 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fungsi gigi

4 V
dan mulut tingkat sederhana

6 Melakukan pelayanan konsultasi V

dari luar atau keluar

Melakukan pelayanan konsultasi

7 V
dari dalam

Melakukan tindakan darurat medik

8 gigi dan mulut kompleks tingkat I V

Melakukan pemulihan fungsi gigi

9 V
dan mulut tingkat sederhana
 NILAI = 78/80 X 80 %
UNSUR
UTAMA
UNSUR TAMBAHAN
SERTIFIKAT NASIONAL 2
60 X 20%
NILAI TOTAL
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI PORTOFOLIO
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

: AHLI PERTAMA
: AHLI MUDA
: RUMAH SAKIT

PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL LEVEL BUKTI DOKUMEN TARGET
M
Melakukan diagnosa, anamnesa, pemeriksaaan,
terapi dan premedikasi pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan pencabutan gigi dengan anestesi

infiltrasi dan blok pada gigi decidui dan dewasa ,
tumpatan GIC dan LC, trepanasi 2 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pasien pulpitis dan

incisi intra oral pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan perawatan scalling dan penumpatan

kelas I dengan GIC
2 Logbook 10

Melakukan rujukan atau pelayanan konsultasi dari

atau ke FKTL/ RS
2 Logbook 10

Melakukan pelayanan konsultasi bagi pasien

rujukan internal dari poli lain
3 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pulpitis, period

akut, perawatan trismus, perdarahan,
odontektektomi dan kuretase pada pasien 2 Laporan Kasus 10

Melakukan tindakan pembuatan protesa, jaket,

splinting,
2 Laporan Kasus 10
77

12
89
PENILAIAN JUMLAH YG
MEMENUHI
V A T PERSYARATAN
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI P
UJI KOMPETENSI JABATAN FU
DOKTER GIGI

JENJANG JABATAN SAAT INI

JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
RUMAH JABATAN

BUTIR
No. JENIS KEGIATAN
Muda Madya

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 V
mulut rawat jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik

2 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan darurat medik

3 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fungsi gigi

4 V
dan mulut tingkat sederhana

6 Melakukan pelayanan konsultasi V

dari luar atau keluar

Melakukan pelayanan konsultasi

7 V
dari dalam

Melakukan tindakan darurat medik

8 gigi dan mulut tingkat sedang V

Melakukan pemulihan fungsi gigi

9 V
dan mulut tingkat sedang
 NILAI = 78/80 X 80 %
UNSUR
UTAMA
UNSUR TAMBAHAN
SERTIFIKAT NASIONAL 2
60 X 20%
NILAI TOTAL
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI PORTOFOLIO
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

: AHLI PERTAMA
: AHLI MUDA
: RUMAH SAKIT

PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL LEVEL BUKTI DOKUMEN TARGET
M
Melakukan diagnosa, anamnesa, pemeriksaaan,
terapi dan premedikasi pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan pencabutan gigi dengan anestesi

infiltrasi dan blok pada gigi decidui dan dewasa ,
tumpatan GIC dan LC, trepanasi 2 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pasien pulpitis dan

incisi intra oral pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan perawatan scalling dan penumpatan

kelas I dengan GIC
2 Logbook 10

Melakukan rujukan atau pelayanan konsultasi dari

atau ke FKTL/ RS
2 Logbook 10

Melakukan pelayanan konsultasi bagi pasien

rujukan internal dari poli lain
3 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pulpektomi, period

akut, reposisi mandibula, perawatan trismus dan
kuretase pada pasien 2 Laporan Kasus 10

Melakukan tindakan pembuatan protesa, jaket,

splinting, perawatan ortodonsi sederhana
2 Laporan Kasus 10
77

12
89
PENILAIAN JUMLAH YG
MEMENUHI
V A T PERSYARATAN
 LEMBAR CEKLIST METODE U
UJI KOMPETENSI JABATAN
DOKTER GIG

JENJANG JABATAN SAAT INI

JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
RUMAH JABATAN

BUTIR
No. JENIS KEGIATAN
Pertama Muda

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 V
mulut rawat jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik

2 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan darurat medik

3 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fungsi gigi

4 V
dan mulut tingkat sederhana

5 Melakukan pelayanan konsultasi V

dari luar atau keluar

Melakukan tindakan khusus medik

6 V
gigi dan mulut tingkat sedang

Melakukan tindakan darurat medik

7 gigi dan mulut tingkat sederhana V

NILAI = 78/80 X 80 %
UNSUR
UTAMA
UNSUR TAMBAHAN
SERTIFIKAT NASIONAL 2
60 X 20%
NILAI TOTAL
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI PORTOFOLIO
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

: AHLI PERTAMA
: AHLI MUDA
: KLINIK

PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL LEVEL BUKTI DOKUMEN TARGET
M
Melakukan diagnosa, anamnesa, pemeriksaaan,
terapi dan premedikasi pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan trepanasi, perawatan konservasi gigi,

tumpatan LC ,pencabutan gigi dengan anestesi
topikal aplikasi, CE, infiltrasi pada gigi decidui dan 2 Logbook 10
dewasa sederhana

Melakukan tindakan perawatan pasien pulpitis dan

incisi intra oral pada pasien gigi dan mulut
2 Logbook 10

Melakukan perawatan scalling dan penumpatan

kelas I dengan GIC
2 Logbook 10

Melakukan rujukan atau pelayanan konsultasi dari

atau ke FKTL/ RS
2 Logbook 10

Melakukan pencabutan gigi dewasa dengan

penyulit, tumpatan LC kelas II dan IV, PSA
2 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pulpitis, period

akut, perawatan trismus pada pasien
2 Logbook 10

77
12
89
PENILAIAN JUMLAH YG
MEMENUHI
V A T PERSYARATAN
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI
UJI KOMPETENSI JABATAN FU
DOKTER GIGI

JENJANG JABATAN SAAT INI

JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
RUMAH JABATAN

BUTIR
No. JENIS KEGIATAN
Muda Madya

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 V
mulut rawat jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik

2 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan darurat medik

3 V
gigi dan mulut tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fungsi gigi

4 V
dan mulut tingkat sederhana

5 Melakukan pelayanan konsultasi V

dari luar atau keluar

Melakukan tindakan khusus medik

6 V
gigi dan mulut tingkat sedang

Melakukan tindakan darurat medik

7 gigi dan mulut tingkat sederhana V

NILAI = 78/80 X 80 %
UNSUR
UTAMA
UNSUR TAMBAHAN
SERTIFIKAT NASIONAL 2
60 X 20%
NILAI TOTAL
 LEMBAR CEKLIST METODE UJI PORTOFOLIO
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI

: AHLI PERTAMA
: AHLI MUDA
: KLINIK

PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL LEVEL BUKTI DOKUMEN TARGET
M
Melakukan diagnosa, anamnesa, pemeriksaaan,
terapi dan premedikasi pada pasien gigi dan mulut
3 Logbook 10

Melakukan trepanasi, perawatan konservasi gigi,

tumpatan LC ,pencabutan gigi dengan anestesi
topikal aplikasi, CE, infiltrasi pada gigi decidui dan 3 Logbook 10
dewasa sederhana

Melakukan tindakan perawatan pasien pulpitis dan

incisi intra oral pada pasien gigi dan mulut
3 Logbook 10

Melakukan perawatan scalling dan penumpatan

kelas I dengan GIC
3 Logbook 10

Melakukan rujukan atau pelayanan konsultasi dari

atau ke FKTL/ RS
3 Logbook 10

Melakukan pencabutan gigi dewasa dengan

penyulit, tumpatan LC kelas II dan IV, PSA
2 Logbook 10

Melakukan tindakan perawatan pulpektomi, period

akut, reposisi mandibula, perawatan trismus dan
kuretase pada pasien 2 Logbook 10

77
12
89
PENILAIAN JUMLAH YG
MEMENUHI
V A T PERSYARATAN