PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUKRA
Jl. Raya Sukra Tel./Fax. : (0234)610159 Kode Pos : 45257
Email :

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO :././../2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Yayat Hidayat Prayitno

NIP : 19760611 201503 1 001
Jabatan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Sukra

Melimpahkan Wewenang Kepada :

Nama : Dumadi
NIP :-
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Untuk melaksanakan tugas limpah di poli klinik gigi UPTD Puskesmas Sukra berupa :

1. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta menuliskan pada status pasien
2. Melakukan penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan tambalan sementara atau
Glass Ionomer Cement
3. Melakukan pencabutan gigi susu dan gigi permanent akar tunggal dengan luksasi
derajat 3 dengan menggunakan infiltrasi anastesi.

Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Sukra, 03 Juli 2017

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan wewenang

Dumadi drg. Yayat Hidayat Prayitno

NIP. 19760611 201503 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukra

dr.BARLIAN AHMAD ANWAR

NIP.19690515 200212 1 007