PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Dokter : drg.Srie Teresyawati
NIP : 19730526 200501 2 007
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas
Memberikan pelimpahan wewenang kepada ,
Nama : Hendra Gunawan, AMKG
NIP : 19820815 201001 1 017
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas
Untuk melaksanakan : Pelayanan Pengobatan Gigi dan Mulut
Pada Unit : Pelayanan Gigi dan Mulut
Pada tanggal : 19 – 21 Desember 2019

Hal - hal yang diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di UPT Puskesmas Mangunreja
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberian pelimpahan wewenang
3. Penerima pelimpahan wewenang dibatasi dengan kompetensinya masing-masing

Demikian surat pelimpahan wewenang dokter gigi ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya ,
Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

Hendra Gunawan, AMKG drg. Srie Teresyawati

NIP : 19820815 201001 1 017 NIP: 19730526 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Dokter : drg.Srie Teresyawati
NIP : 19730526 200501 2 007
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas
Memberikan pelimpahan wewenang kepada ,
Nama : Ina Erawati, SSt
NIP :
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas
Untuk melaksanakan : Pelayanan Pengobatan Gigi dan Mulut
Pada Unit : Pelayanan Gigi dan Mulut
Pada tanggal : 19 – 21 Desember 2019

Hal - hal yang diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

4. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di UPT Puskesmas Mangunreja
5. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberian pelimpahan wewenang
6. Penerima pelimpahan wewenang dibatasi dengan kompetensinya masing-masing

Demikian surat pelimpahan wewenang dokter gigi ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya ,
Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

Ina Erawati , SSt drg. Srie Teresyawati

NIP : NIP: 19730526 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Dokter : drg.Srie Teresyawati
NIP : 19730526 200501 2 007
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas
Memberikan pelimpahan wewenang kepada ,
Nama : Hendra Gunawan, AMKG
NIP : 19820815 201001 1 017
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas
Untuk melaksanakan : Pelayanan Pengobatan Gigi dan Mulut
Pada Unit : Pelayanan Gigi dan Mulut
Pada tanggal : 19 – 21 Desember 2019

Hal - hal yang diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

7. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di UPT Puskesmas Mangunreja
8. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberian pelimpahan wewenang
9. Penerima pelimpahan wewenang dibatasi dengan kompetensinya masing-masing

Demikian surat pelimpahan wewenang dokter gigi ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya ,
Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

Hendra Gunawan, AMKG drg. Srie Teresyawati

NIP : 19820815 201001 1 017 NIP: 19730526 200501 2 007