KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang – Prabumulih Km. 32 Indralaya, OI Kode Pos 30662 Telp. (0711) 580069,
580225, 580275, 580645, Fax. (0711) 580644 Website : http://www.unsri.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 8958.5/H9.3.2/LK.05/2016

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Siswanto Wardoyo
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Universitas Sriwijaya
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Jabatan :
Nama Pekerjaan : Perencanaan Master Plan Asrama Mahasiswa Universitas
Sriwijaya Tahun Anggaran 2016
No. Kontrak : 8958.5/H9.3.2/LK.05/2016
Nama Perusahaan : PT. Cakra Manggilingan Jaya

Telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jabatan dan paket pekerjaan seperti yang
tersebut diatas untuk tahun anggaran 2016 mulai dari 20 Maret 2016 s/d 26 Desember
2016. Berakhinya masa tugas, disebabkan telah selesainya pekerjaan tersebut diatas, dan
selama pelaksanaan pekerjaan yang bersangkutan telah menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya dengan baik.

Inderalaya, 30 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
Universitas Sriwijaya

Siswanto Wardoyo
NIP 19651003 198601 1 004
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
Jl. Kaliurang Km. 17, Telepon (0274) 895143, 895297, Fax. (0274) 895142
YOGYAKARTA 55582 Website : grhasia.jogjaprov.go.id

SURAT REFENSI KERJA

Nomor 027/2576/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Siti Wahyuni, M.Kes, Apt
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggara Rumah Sakit Jiwa Grhasia Yogyakarta

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan : CV. Pola Prakarya
Paket Pekerjaan : Master Plan Rumah Sakit Jiwa Grhasia DI.Yogyakarya
Lokasi Pekerjaan : Yogyakarta

Telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jabatan dan paket pekerjaan seperti yang
tersebut diatas untuk tahun anggaran 2015 mulai dari 10 Maret 2015 sampai dengan 17
Desember 2015. Berakhinya masa tugas, disebabkan telah selesainya pekerjaan tersebut
diatas, dan selama pelaksanaan pekerjaan yang bersangkutan telah menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya dengan baik.
Demikian surat referensi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 20 Desember 2015

Kuasa Pengguna Anggara Rumah Sakit Jiwa
Grhasia di Yogyakarta

Dra. Siti Wahyuni, M.Kes, Apt

NIP 19600423 198803 1 004
 PEMERINTAHAN KABUPATEN ENREKANG
RSU. MASSENREMPULU
Jln.Jendrel Sudirman Tel. 0420-2212, Enrekang,91713

SURAT KETERANGAN
No. 08/RSUM/PRC/FISIK/XII/2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Dr. Muh. Yamin
Jabatan :Kepala RSU Massenrempulu
Nip. :140 245 431
AlamatJl. :Jenderal Sudirman No. Enrekang

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

Bahwa yang bersangkutan adalah benar telah bekerja pada Pekerjaan

Perencanaan
Teknis RSU Massenrempulu Kab. Enrekang, selama 4 (empat) bulan terhitung
sejak
tanggal 19 Juni 2007 sampai dengan 15 Oktober 2007.

Selama melaksanakan tugas yang bersangkutan telah menunjukkan

kesungguhan sesuai dengan kewajiban dan tanggung jawabnya serta mempunyai
hubungan dan melakukan kerjasama yang baik dengan semua pihak yang terkait
dalam melaksanakanproyek.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Enrekang,
20 November 2007
KEPALA RSU. MASSEMREPULU
KAB.ENREKANG

Dr.Muh.Yamin
NIP. 140 245 431
 PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ENREKANG
Alamat : Jln. St. Hasanuddin No.56 Enrekang, 91713 Telp.(0420)-21010

REFERENSI
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Enrekang di bawah:

Nama : Dr. H. Bambang Arya, Mkes

Nip : 140 224 244
Alamat : Jl. Slt Hasanuddin No. 56 Enrekang

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :Ahli Mekanikal
Perusahaan : CV. Satria Pembangunan Nusantara

Telah melaksanakan tugas dengan baik dalam Perencanaan Pembangunan Gedung

Rumah Sakit Umum Enrekang Propinsi Sulawesi Selatan Tahap II
berdasarkan Kontrak No.04/DKE/PPRSU/VI/2003 dari tanggal 24 Juni 2003 sampai
dengan tanggal 23 Oktober2003 (4 bulan).

Demikian Surat referensi ini dibuat untuk dipergun

akan sebagaimana mestinya.

Enrekang, 28 November 2003

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Enrekang
Propinsi Sulawesi Selatan

Dr. H. Bambang Arya, MKes

Nip. 140 224 244
 PROYEK PEMBANGUNAN DAERAH KABUPATEN LUWU
PADA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDAKAB.LUWU
Jl. Jenderal Sudirman No. 66 Palopo Telp. 21005-21013-217442
PALOPO

REFERENSI KERJA
Pemimpin Kegiatan Perencanaan Teknis DED Pembangunan Sarana dan Prasarana
Pemerintah Kabupaten Luwu Tahun Anggaran 2002.

Nama : Drs. H. Asir Mangopo,MM

Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 66 Palopo

dengan ini memberikan Referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV. Multi Dimensi Consultant

Kegiatan Perencanaan Teknis Proyek Pembangunan Kantor Bupati Luwu di Belopa,

selama 5 bulan, dari tanggal 10 April 2002 sampai dengan tanggal 9 September 2002,
sesuai kontrak No. 18/KONT/PIMP/T.PEN/2002.

Demikian Referensi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, 20 September 2002

Pemimpin Kegiatan Perecanaan Teknis DED
Pembangunan Sarana dan Prasarana
Pemerintahan Kab. Luwu

Drs. H. Asir Mangopo,MM

Nip. 580 021 622
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PETERNAKAN & KESEHATAN HEWAN
JL. Veteran Selatan No. 234 Telp. 873770 (Fax.0411-871558)
MAKASSAR - 90131

SURAT KETERANGAN
PL.220.b/8825-0813

Kepala Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan Provinsi Sulawesi Selatan di bawah:

Nama : Ir.H.Murtala Ali M.Si

N.I.P : 19530717 198203 1 015
Alamat : Jln. Sunu Blok F10 Perumahan Dosen Unhas.

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Fasilitas Pembangunan Rumah Potong Hewan (RPH) di Pare-pare,

selama 45 hari kalender, dari tanggal 25 Juni 2013 sampai dengan tanggal 09 Agustus
2013, sesuai Surat Perjanjian Nomor PL.220/8655-0613.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,25 Agustus 2013

Kepala Dinas

Ir.H.Murtala Ali M.Si

Pangkat Pembina Utama madya
Nip. 195300717 198203 1 015
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PETERNAKAN & KESEHATAN HEWAN
JL. Veteran Selatan No. 234 Telp. 873770 (Fax.0411-871558)
MAKASSAR - 90131

SURAT KETERANGAN
PL.220.a/6625-0613

Kepala Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan Provinsi Sulawesi Selatan di bawah:

Nama : Ir.H.Murtala Ali M.Si

N.I.P : 19530717 198203 1 015
Alamat : Jln. Sunu Blok F10 Perumahan Dosen Unhas.

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Laboraturium Diagnostik Dinas Peternakan & Kesehatan Hewan

Provinsi Sul.Sel, selama 30 hari kalender, dari tanggal 24 April 2013 sampai dengan
tanggal 24 Mei 2013, sesuai Surat Perjanjian Nomor PL.220/5686-0413.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,6 Juni 2013

Kepala Dinas

Ir.H.Murtala Ali M.Si

Pangkat Pembina Utama madya
Nip. 195300717 198203 1 015
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK
PERTIWI
Jalan Jend.Sudirman Nomor 14 Telepon (0411) 3616134 Fax. 3612241
MAKASSAR - 90113

Surat Keterangan
Kuasa Pengguna Anggaran Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu dan Anak Pertiwi :

Nama : Dr.Hj. Nur Rakhmah Hamzah, Sp. OG, M.Kes.

N.I.P : 19630208 199503 2 002
Alamat : Jl. H. Bau No.19, Losari, Ujung Pandang

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Pembangunan Gedung Rumah Sakit Khusus Daerah (RSKD) Ibu dan
Anak PERTIWI Provinsi Sulawesi Selatan, selama 25 hari kalender, dari tanggal 1 Maret
2013 sampai dengan tanggal 25 Maret 2013, sesuai Nomor Kontrak
0426.a/RSKDP.4/III/2013

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Mei 2013

KUASA PENGGUNA ANGGARAN RSKD IBU
DAN ANAK PERTIWI

Dr.Hj. Nur Rakhmah Hamzah,Sp. Og, M.Kes.

Pangkat Pembina Tk.I
Nip. 195300717 198203 1 015
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK
PERTIWI
Jalan Jend.Sudirman Nomor 14 Telepon (0411) 3616134 Fax. 3612241
MAKASSAR - 90113

Surat Keterangan
Kuasa Pengguna Anggaran Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu dan Anak Pertiwi :

Nama : Dr.Hj. Nur Rakhmah Hamzah, Sp. OG, M.Kes.

N.I.P : 19630208 199503 2 002
Alamat : Jl. H. Bau No.19, Losari, Ujung Pandang

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Pembangunan Ruang Perawatan Kelas III Daerah (RSKD) Ibu dan
Anak PERTIWI Makassar Tahun Anggaran 2012, selama 45 hari kalender, dari tanggal 10
Mei 2013 sampai dengan tanggal 23 Juni 2013, sesuai Nomor Kontrak
0904/RSKDP.4/V/2012.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 6 Agustus 2012
KUASA PENGGUNA ANGGARAN RSKD
IBU DAN ANAK PERTIWI

Dr.Hj. Nur Rakhmah Hamzah,Sp. Og, M.Kes.

Pangkat Pembina Tk.I
Nip. 19530208 199503 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS TATA RUANG DAN PEMUKIMAN
Jalan Andi Pangeran Petta Rani No. 90 kotak pos Telepon (0411) 458489 Makassar
Websitte : www.tataruang-Sulsel.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 068/199/Tabaling

Kuasa Pengguna Anggaran SKPD DINAS TATA RUANG DAN PEMUKIMAN PROVINSI
SULAWESI SELATAN :

Nama : Dr.Ir.H.Syarif Burhanuddin,M.Eng

N.I.P : 19600109 198903 1 007
Alamat : Jl.Pattimura 20,Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Site Plan Rumah Sakit Labuang Baji, selama 90 hari kalender, dari
tanggal 30 Juni 2011 sampai dengan tanggal 27 September 2011, sesuai Surat Perjanjian
Nomor 056/198/Tabaling
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 30 Semtember 2011
PENGGUNA ANGGARAN
SKPD DINAS TATA RUANG DAN PEMUKIMAN
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Dr.Ir.H. SYARIF BURHANUDDIN,M.Eg,

Pangkat Pembina Tk.I
 Nip. 19600109 198903 1 007

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS TATA RUANG DAN PEMUKIMAN
Jalan Andi Pangeran Petta Rani No. 90 kotak pos Telepon (0411) 458489 Makassar
Websitte : www.tataruang-Sulsel.com

SURAT KETERANGAN

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Penataan Bangunan dan Lingkungan tahun
anggaran 2011 :

Nama : KHAIRIL AMBAR TADANG, S.T. M.Si.

Jabatan : PPK Pelaksana Penataan Bangunan Dan Lingkungan

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Gedung Pusat Informasi Pengembangan Permukiman dan Bangunan

Gedung (PIP2B) tahun anggaran 2011, selama 60 hari kalender, dari tanggal 30 Mei 2011
sampai dengan tanggal 28 Juli 2011, sesuai Surat Perjanjian Nomor 056/198/Tabaling
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 1 Agustus 2011
Untuk dan atas nama Satker Penataan
Bangunan dan Lingkungan Sulawesi selatan

(KHAIRIL AMBAR TADANG,S.T.,M.Si,)

PPK Pelaksana Penataan Bangunan Dan
Lingkungan
 PENGADILAN MILITER III-16 MAKASSAR
Jl.AP.Pettarani Blok P.4 Telp/Fax 0411 443924-443962
MAKASSAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/23/PM III-16/V/2011

Pejabat Pembuat Komitmen Komitmen Proyek/Satuan Kerja Dilmil III-16 Makassar:

Nama : Bagiyo,S.H.
N.I.P : 030 216 080

Dengan ini memberikan referensi kepada :

Nama :
Jabatan :
Konsultan : CV.KARYA PRIMA

Kegiatan Perencanaan Kontruksi Bangunan Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan

Militer III-16 Makassar Tahap Pertama Tahun Anggaran 2010, selama 30 hari kalender, dari
tanggal 26 Mei 2011 sampai dengan tanggal 25 Juni 2010, sesuai Surat Perjanjian Nomor
SPK/06/PM III-16/V2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 25 Juni 2010

Proyek/Satuan Kerja Dikmil III-16 Makassar

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagiyo, S.H
NIP. 030 216 080
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDANGANGAN
Jl.Ujung Padang No.3 Makassar
Tlp.323535-324346-323727-324257
Fax.(0411) 824367

SURAT KETERANGAN
Nomo : /U/VIII/2009/Indag

Kepala Dinas Perindustrian dan Perdangangan propinsi Sulawesi Selatan :

Nama : H.AMALNATSIR, SE., MM.
N.I.P : 19530907 198003 1 017