PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Poros Andoolo Kompleks Perkantoran Pemda Konawe Selatan, Kode Pos 93383

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Selatan memberikan Izin Praktik kepada :

dr. BUDIMAN

Tempat/Tanggal Lahir : Konawe Selatan, 20 Januari 1985

Alamat : Jln. Poros Punggaluku No. xx Kel. Punggaluku,
Kab. Konawe Selatan Prov. Sulawesi Tenggara
Nomor STR : 123.3333.xx-2017
berlaku s/d tanggal 27 Januari 2018
Nomor Rekomendasi OP : xx.123.456.2017

Untuk Praktik sebagai : Dokter Umum/dr Spesialis/dr Interenship

Tempat Praktik : PUSKESMAS/PRAKTEK DOKTER MANDIRI
Alamat Desa Lameuru, Kec. Ranomeeto Barat
Kab. Konawe Selatan, Prov. Sulawesi Tenggara
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter ini berlaku sampai dengan tanggal 27 Januari 2018

Dikeluarkan di Andoolo
Pada tanggal 27 Januari 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan

dr. H. MAHARAYU, M.Kes.

NIP. 19641220 199803 1 003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara;
2. Ketua Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Kendari;
3. Pertinggal.