PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

SURAT KEERANGAN REKOMENDASI

Nomor : 800 / /Pusk. / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Sengkol Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok
Tengah, dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Lalu Edy Suhanda SKM

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tgl Lahir : Lombok Tengah, 27 Januari 1981

Alamat : Nyemok, Desa Sengkol Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa yang tercantum namanya diatas memang benar telah bekerja sebagai Tenaga Magang dibagian
Pengentri Data di Program SIKDA dan Tenaga Adeministrasi Loket, dari tanggal 23 Maret 2011 sampai denagan
tanggal 31 Oktober 2014 .

Selama bertugas yang bersangkutan menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung jawab dan loyal
terhadap pimpinan.

Demikian surat keterangan Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sengkol, 4 Nopember 2014

Kepala UPT Puskesmas Sengkol

(dr.A.A AYU MAS DAMAYANTI )

NIP :19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / /Pusk. / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YUYUT YAT MEI HONG, Dokter UPT Puskesmas Sengkol
Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok Tengah, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl Lahir :

Tinggi Badan :Cm

Berat Badan :Kg

Alamat :

Bahwa yang tersebut namanya di atas saat ini dalam keadaan “ SEHAT/ TIDAK SEHAT”

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan“Persyaratan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkol, 2014.
Dokter UPT Puskesmas Sengkol

(dr.YUYUT YAT MEI HONG )

NIP :19850522 201101 2017

Keterangan :

- Tidak Cacat Fisik

- Tidak Buta Warna

- Tidak Bertato
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 843.31/ /Pusk./2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus
Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di UPT.Puskesmas Sengkol yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Lombok Tengah Nomor : 416.a Tahun 2012 Tanggal 1 Oktober 2012 yang anggota-anggotanya
dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah/Janji yang telah diucapkan mereka waktu
terima jabatannya, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : drg. MUSLITA RIZKY WAHYUNI

N i p : 19841213 201101 2 012

Pekerjaan : CPNS

Gol. / Ruang : III/b.

Nama Kecil : LITA

Karpeg : -

Alamat : BTN Pepabri No.9B Lingkungan Tebero. Praya Lombok Tengah

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Dinas KesehatanKabupaten Lombok Tengah dengan surat
pengantar nomor : 800/2004/Kes.tanggal : 17Oktober2012 dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

2. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan tertentu.
3. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut diatas.
4. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan perlu diulang setelah selesai perawatan/pengobatan
dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai perawatan/pengobatan atau ditolak sementara.
5. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK ( Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor
416.a Tahun 2012 tanggal 1 Oktober 2012.

Sengkol, 22 Oktober 2012

DPT/TPK/Ketua TPK.

dr. AA. AYU MAS DAMAYANTI

NIP. 19670307 199603 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

Nomor : 900/ /PKM-Sengkol/IV/2013 Sereneng, 9Januari 2014

Lampiran : - Kepada
Perihal : Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah.
di -
P r a y a.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Sengkol dengan ini memberikan
Rekomendasi kepada :
N a m a : ERNA KUSPITAWATI, A.Md.Keb.
NRPTT : 23.4.029718/PTT. Pusat.
Jabatan : Bidan Desa Sereneng.
Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar telah bekerja sebagai Bidan PTT. Pusat TMT : 1 April 2011
akan berakhir pada tanggal 31 Maret 2014 dan akan memperpanjang masa bakti I mulai 1 April 2014 sampai
dengan 31 Maret 2017 ( Tiga Tahun Kedepan ).
Selama bertugas yang bersangkutan menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung jawab dan loyal
terhadap pimpinan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kepala UPT. Puskesmas Sengkol,

Dr. AA. AYU MAS DAMAYANTI

NIP. 19670307 199603 2 003

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB.
Kasubbag. Umum dan Kepagawaian di Mataram
2. A r s i p.---------------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr. AA. AYU MAS DAMAYANTI.

2. N i p : 19670307 199603 2 003
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina ( IV/a. )
4. J a b a t a n : Kepala UPT. Puskesmas Sengkol.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a : ERNA KUSPITAWATI, A.Md.Keb.

2. NRPTT : 23.4.029718.
3. J a b a t a n : Bidan Desa Sereneng
4. Surat Keputusan Pengangkatan :

a. Pejabat yang mengangkat: Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB.

b. N o m o r : 800/28/UM.Kepeg.
c. Tanggal : 15 Maret 2011.
d. Tanggal mulai melakukan pengangkatan : 1 April 2011.

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2011 di Desa Sereneng
Kecamatan Pujut.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sereneng, 9 Januari 2014

Kepala UPT.Puskesmas Sengkol,

Dr. AA. AYU MAS DAMAYANTI.

Nip. 19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / 2013

Pengantar surat-surat yang dikirim tanggal 5 Juni 2013

Kepala Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah di Praya

No Jenis yang dikirin Banyaknya Keterangan

1. Kirim Laporan Inventaris Barang Tahun 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk
2013 pada UPT. Puskesmas Sengkol Gabung maklum dan seperlunya.
Triwulan II ( Dua )

Sengkol, 5 Juni 2013

Kepala UPT Puskesmas Sengkol,

dr. AA. AYU MAS DAMAYANTI

NIP.19670307 199603 2 003
 LAPORAN TRIWULAN I ( PERTAMA )

INVENTARIS BARANG TAHUN 2013

PADA UPT. PUSKESMAS SENGKOL

TAHUN 2013

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG: PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen Dra. Ec. Gartimi

2. Nama Pejabat yang diperintahkan H.M. Ratam, S.Sos.
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.I ( III/b )
b. Jabatan / Instansi b. Staf / Puskesmas Sengkol Lombok Tengah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Teknis Pengendalian Mutu Alat
Kesehatan di Puskesmas di Surabaya.
5. Alat angkut yang dipergunakan Transportasi Umum – Pesawat.
6. a. Tempat Berangkat a. Lombok Tengah
b. Tempat Tujuan b. Surabaya
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b.Tanggal berangkat b. 11 September 2013.
c. Tanggal kembali c. 13 September 2013.
8. Pengikut Nama Hubungan keluarga / Keterangan
Umur
1.
2.
3.
9. Beban Anggaran :
a. Instansi a. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya.
 b. Mata Anggaran Kegiatan b. DIPA BPFK Surabaya Tahun Anggaran 2013.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Surabaya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
BPFK Surabaya,

Dra. Ec. Gartimi.

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Sengkol -

Loteng
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2013.
Ke : Hotel Majapahit Surabaya

Dr. AA.AYU MAS DAMAYANTI

NIP. 19670307 199603 2 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
 VI. Tiba kembali :UPT.Puskesmas Sengkol - Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Loteng perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
( Tempat Kedudukan ) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 13 September 2013. sesingkat-singkatnya.

Dr. AA.AYU MAS DAMAYANTI

NIP. 19670307 199603 2 003
CATATAN LAIN-LAIN

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta brndaharawan bertanggung jawabberdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

SURAT - TUGAS
No. : 090/233/2013
 Kepala UPT. Puskesmas Sengkol dengan ini menugaskan kepada :

No N A M A N I P PANGKAT / JABATAN
. GOLONGAN

1. Tahat, S.Kep. 19661231 198803 1 Penata Tk.I. ( III/d.) Staf.

262

Untuk mengikuti Pertemuan Sosialisasi dan Promosi VCT nanti pada :

Hari / Tanggal : Kamis / 19 Desember 2013.

Waktu : 09.00 Wita.
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Sengkol.
Pada tanggal : 18 Desember 2013.

Kepala UPT. Puskesmas Sengkol,

Dr. AA. AYU MAS DAMAYANTI

NIP. 19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

Sengkol, 14 Mei2014

Nomor : 870/112 /PKM-Sengkol/2014

Lampiran : - Kepada
Perihal : Penilaian Nakes Berprestasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah.
di -
P r a y a.

Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah tanggal 12
Mei 2014 Nomor : 445/732/ Kes /VI/2014, Prihal seperti tersebut diatas maka bersama ini kami
kirimkan nama-nama tenaga kesehatan pada UPT Puskesmas Sengkol yang akan mengikuti penilaian
Nakes berprestasi sbb :

No Nama NIP Jabatan

1. dr. Yuyut Yat Mei Hong 19850522 201101 2 Dokter
2. Ns. Ah. Fathoni Nur,SKM, S.Kep 017 Perawat
3. L. Iman Saptahadi, S.Farm, Apt 19760911 199903 1 Apoteker
4. Ida Nurdiana, A.M.KL 004 Sanitarian
5. Trisna Anesa Rahmawati, 19861227 201101 1 Bidan Desa Kawo
6. Amd.Keb 008 Laboratorium
Sri Hartuti, A.Md.AK 19780303 200212 2
008
19790827 200501 2
010
19770818 200604 2
009

Demikian untuk maklum dan disampaikan terima kasih.

Kepala UPT. Puskesmas Sengkol,

Ka. Subbag. TU

Jaharudin, S.Sos
NIP. 19661231 198603 1 088
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 8357

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / /Pusk. / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YUYUT YAT MEI HONG, Dokter UPT Puskesmas Sengkol
Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok Tengah, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama :ADE GUNAWAN BINARTO

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat / Tgl Lahir : Teruwai, 18 Agustus 1995

Alamat :TeruwaiDesaTeruwaiKecamatanPujutKabupaten Lombok Tengah

Bahwa yang tersebut namanya di atas memangbenartelah diangkat LIPOMA dibagiantelinga.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkol, 2014.
Dokter UPT Puskesmas Sengkol

( dr.Hj.YUYUT YAT MEI HONG )

NIP :19850522 201101 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENGKOL KECAMATAN PUJUT
Jln. Pujut Raya Telp.KodePos : 83573

SURAT PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800 / / Pusk. / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Sengkol Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok
Tengah, dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : NURHASANAH, A.Md.Keb

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl Lahir : Tansang-Ansang, 31 Desember 1988

Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan Tahun 2010

Jabatan : Bidan

Alamat : Penambong , Desa Sengkol Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar telah bekerja sebagai Tenaga Bidan Sukarela, sejak
tanggal 26 Maret 2013 sampai dengan saat ini 19 februari 2016, di ruang KIA UPT Puskesmas Sengkol
Kabupaten Lombok Tengah, dan yang bersangkutan selama berkerja kinerjanya baik.

Demikian surat keterangan Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sengkol, 19 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas Sengkol

( ZAINAL ABIDIN, SKM. )

NIP :19711231 1997031 023