REKAVITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI

DESA :
JUMLAH KK :
JUMLAH SAMPEL :

N0 PERTANYAAN JAWABAN

1). DATA KELUARGA

1 Pendidikan 1 Tidak Tamat SD
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 PERGURUAN TINGGI
2 Penghasilan per Bulan 1 <500.000
2 500.000s/d ,1000.000
3 1000.000 s/d <2000.0000
4 ≥2500.000

2). AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAYAAN

1 Tempat Berobat bila sakit 1 Tenaga Kesehatan
2 Tradisional (Dukun/alternatif)
3 Lainnya
2 1 Ya, semua
2 Ya, Sebagian
Keluarga memliki kartu jamina Kesehatan 3 ya, tidak
(BPJS,ASKES, ASURANSI LAINNYA)

3). KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Balita <12 bulan lahir di faskes 1 Ya
2 Tidak
2 1 Ya
Bayi diberi asi eksklusif slma 6 bulan 2 Tidak
3 Balita dibawah < 6 tahun dilakukan penimbngan 1 Ya
di posyandu 2 Tidak
4 1 Ya
Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 2 Tidak

1 Ya
5
Bila Balita >6 bulan-24 bulan diberikan MP ASI
dan makanan tambahan 2 Tidak
6 Bila menggunakan alat kontrasepsi 1 Ya
2 Tidak

4). SURVEILANS
 1 1 Batuik pilek
Anggota keluarga yg sakit dalam 3 bulan terakhir 2 Malaria
3 Demam berdarah
4 TBC
5 Tifus
6 Gatal-Gatal
7 Sesak napas
8 diare
9 Campak/Cacar air
10 Gangguan Jiwa
11 Hepatitis (sakit kuning )
12 Hipertensi
2 Bila ada Penderita TBC, Meminum obat secara 1 Ya
teratur 2 Tidak
3 Bila ada Penderita hipertensi, meminm obat 1 Ya
secara teratu 2 Tidak
4 Bila ada gangguan jiwa, akan 1 Ya
ditelantarkan/pasung 2 Tidak
5). KESEHSTAN LINGKUNGAN
1 1 Ya
Tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah 2 Tidak
2 BAB DIJAMBAN 1 Ya
2 Tidak
3 Tersedia tempat sampah tertutup 1 Ya
2 Tidak
4 Sarana air limbah tertutup 1 Ya
2 Tidak
5 memiliki Kandang Ternak 1 ya, menempel dengan rumah
2 ya, terpisah dari rumah
3 tidak memiliki
6 Jenis ternak 1 Unggas
2 Hewan berkaki empat
3 ikan
4 Lainnya
7 Kualitas air sehari- hari 1 tidak berasa,berbau,berwarn
2 keruh
3 Lainnya
6). PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Anggota keluarga yg merokok 1 Ya
2 Tidak
2 1 Ya
Anggota keluarga terbiasa mencuci tangan 2 Tidak
3 1 Ya
Anggota yg memnum miras/Narkoba 2 Tidak
4 1 Ya
Pemberantasan srang nyamuk 1 minggu sekali
 Pemberantasan srang nyamuk 1 minggu sekali 2 Tidak
5 Meminum air yg dimasak 1 Ya
2 Tidak
6 mencuci tangan setelah BAB 1 Ya
2 Tidak
7 1 Ya
Membuang sampah pada tempatnya 2 Tidak
8 1 Ya
Melakukan aktifitas fisik/olahraga 30 mnit 2 Tidak
%

27
18
18
18
3

7
10
3

20

1
9
10

15
5
6

18

18

13
5
17
1
0
12
6
12
1
2
2
18

16
2
18

83
16
 2
18

18

18

2
16
 REKAVITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI
DESA : TANJUNG BARU
JUMLAH KK :
JUMLAH SAMPEL :

N0 PERTANYAAN JAWABAN %

1). DATA KELUARGA

1 Pendidikan 1 Tidak Tamat SD 8
2 SD 11
3 SMP 27
4 SMA 18
5 PERGURUAN TINGGI 2
2 Penghasilan per Bulan 1 <500.000 1
2 500.000s/d ,1000.000 2
3 1000.000 s/d <2000.0000 13
4 ≥2500.000 4

2). AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAYAAN

1 Tempat Berobat bila sakit 1 Tenaga Kesehatan 20
2 Tradisional (Dukun/alternatif) 0
3 Lainnya 0
2 1 Ya, semua 5
2 Ya, Sebagian 6
Keluarga memliki kartu jamina
Kesehatan (BPJS,ASKES, ASURANSI 3 ya, tidak 9
LAINNYA)

3). KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Balita <12 bulan lahir di faskes 1 Ya 5
2 Tidak 0
2 1 Ya 5
Bayi diberi asi eksklusif slma 6 bulan 2 Tidak 2
3 Balita dibawah < 6 tahun dilakukan 1 Ya 13
penimbngan di posyandu 2 Tidak 3
4 Anak mendapatkan imunisasi dasar 1 Ya 7
lengkap 2 Tidak

1 Ya 9
5 Bila Balita >6 bulan-24 bulan
diberikan MP ASI dan makanan
tambahan 2 Tidak
6 Bila menggunakan alat kontrasepsi 1 Ya 18
2 Tidak 2

4). SURVEILANS
1 Anggota keluarga yg sakit dalam 3 1 Batuik pilek 14
bulan terakhir 2 Malaria
3 Demam berdarah
4 TBC
5 Tifus
6 Gatal-Gatal 5
7 Sesak napas
8 diare 1
9 Campak/Cacar air
10 Gangguan Jiwa
11 Hepatitis (sakit kuning )
12 Hipertensi 2
2 Bila ada Penderita TBC, Meminum 1 Ya
obat secara teratur 2 Tidak
3 Bila ada Penderita hipertensi, 1 Ya
meminm obat secara teratu 2 Tidak
4 Bila ada gangguan jiwa, akan 1 Ya
ditelantarkan/pasung 2 Tidak
5). KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Tersedia sarana air bersih 1 Ya 20
dilingkungan rumah 2 Tidak
2 BAB DIJAMBAN 1 Ya 18
2 Tidak 2
3 Tersedia tempat sampah tertu 1 Ya 5
2 Tidak 15
4 Sarana air limbah tertutup 1 Ya 11
2 Tidak 9
5 memiliki Kandang Ternak 1 ya, menempel dengan rum 0
2 ya, terpisah dari rumah 14
3 tidak memiliki 6
6 Jenis ternak 1 Unggas 15
2 Hewan berkaki empat
3 ikan 2
4 Lainnya 2
7 Kualitas air sehari- hari 1 tidak berasa,berbau,berwa 20
2 keruh
3 Lainnya
6). PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Anggota keluarga yg merokok 1 Ya 13
2 Tidak 7
2 Anggota keluarga terbiasa 1 Ya 15
mencuci tangan 2 Tidak 5
3 Anggota yg memnum 1 Ya
miras/Narkoba 2 Tidak 20
4 Pemberantasan srang 1 Ya 6
nyamuk 1 minggu sekali 2 Tidak 14
5 Meminum air yg dimasak 1 Ya 20
2 Tidak
6 mencuci tangan setelah BAB 1 Ya 20
2 Tidak
7 Membuang sampah pada 1 Ya 17
tempatnya 2 Tidak 3
8 Melakukan aktifitas 1 Ya 9
fisik/olahraga 30 mnit 2 Tidak 11
5). KESEHSTSN LINGKUNGAN
1 Tersedia sarana air bersih 1 Ya 20
dilingkungan rumah 2 Tidak
2 BAB DIJAMBAN 1 Ya 20
2 Tidak
3 Tersedia tempat sampah tertutup 1 Ya 13
2 Tidak 5
4 Sarana air limbah tertutup 1 Ya 17
2 Tidak 3
5 memiliki Kandang Ternak 1 ya, menempel dengan rumah 0
2 ya, terpisah dari rumah 12
3 tidak memiliki 8
6 Jenis ternak 1 Unggas 12
2 Hewan berkaki empat 1
3 ikan 2
4 Lainnya 2
7 Kualitas air sehari- hari 1 tidak berasa,berbau,berwarn 20
2 keruh
3 Lainnya
6). PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Anggota keluarga yg merokok 1 Ya 18
2 Tidak 2
2 Anggota keluarga terbiasa mencuci 1 Ya 20
tangan 2 Tidak
3 1 Ya
Anggota yg memnum miras/Narkoba 2 Tidak 20
4 Pemberantasan srang nyamuk 1 1 Ya 16
minggu sekali 2 Tidak 4
5 Meminum air yg dimasak 1 Ya 20
2 Tidak
6 mencuci tangan setelah BAB 1 Ya 20
2 Tidak
7 1 Ya 20
Membuang sampah pada tempatnya 2 Tidak
8 Melakukan aktifitas fisik/olahraga 30 1 Ya 2
mnit 2 Tidak 18
5). KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Tersedia sarana air bersih dilingkungan 1 Ya 20
rumah 2 Tidak
2 BAB DIJAMBAN 1 Ya 17
2 Tidak 3
3 Tersedia tempat sampah tertutup 1 Ya 1
2 Tidak 17
4 Sarana air limbah tertutup 1 Ya 2
2 Tidak 18
5 memiliki Kandang Ternak 1 ya, menempel dengan rumah
2 ya, terpisah dari rumah 11
3 tidak memiliki 3
6 Jenis ternak 1 Unggas 9
2 Hewan berkaki empat 2
3 ikan
4 Lainnya
7 Kualitas air sehari- hari 1 tidak berasa,berbau,berwarn 20
2 keruh
3 Lainnya
6). PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Anggota keluarga yg merokok 1 Ya 19
2 Tidak 1
2 Anggota keluarga terbiasa mencuci 1 Ya 9
tangan 2 Tidak 5
3 1 Ya
Anggota yg memnum miras/Narkoba 2 Tidak 14
4 Pemberantasan srang nyamuk 1 minggu 1 Ya 13
sekali 2 Tidak 1
5 Meminum air yg dimasak 1 Ya 14
2 Tidak
6 mencuci tangan setelah BAB 1 Ya 14
2 Tidak
7 1 Ya 14
Membuang sampah pada tempatnya 2 Tidak
8 Melakukan aktifitas fisik/olahraga 30 1 Ya 13
mnit 2 Tidak 1