PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata. III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Lukman Hakim

Nip : 19811029 201409 1 001
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Oktober 1981
Pendidikan : S. I Kedokteran
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Alamat : Kampung Baru Kota Lhoksukon Kec. Lhoksukon
Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Dokter di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 14 Mei 2018 s/d Sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 22 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

Dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata. III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Eka Yulianti

Nip : 19730701 200212 2 001
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Besar, 01 Juli 1973
Pendidikan : S. I Kedokteran
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Alamat : Desa Ceubrek Lhoksukon
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Dokter di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 01 Desember 2002 s/d Sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 06 September 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

Dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata. III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
Nip : 19741010 200701 2 004
Tempat/tanggal lahir : Cot Girek, 10 oktober 1974
Pendidikan : SMA – Pengetahuan Budaya Tahun 1993
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Alamat : Desa Ranto Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas Tidak Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai tenaga
Administrasi di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara. Berdasarkan Absensi yang
berlaku di Puskesmas Lhoksukon sejak tanggal 01 Maret 2011 s/d 31 Mei 2013 ( Surat
Pemecatan dari Bupati Aceh Utara Tanggal 01 Juni 2013 No. 880/48/2013 ).

Demikianlah surat keterangan tidak aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 20 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

Dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Nasrullah, SST
NIP : 19790909 200604 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Puskesmas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RACHMAYANI, AM.Keb
Nip : --
Tempat/Tanggal Lahir : Desa Alue Mudem, 09 Juni 1988
Pendidikan : Sekolah Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Alamat : Dusun Teungoh Desa Alue Mudem
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Bidan Diruang
Bersalin di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak: 30 Oktober 2010 s/d 25 April
2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 25 April 2018

An.KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

T. Nasrullah, SST
Nip. 19790909 200604 1 003
 SURAT KETERANGAN AKTIF
Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ners, Karel Suranta Sitepu,S.Kep

Tempat/tanggal lahir : Medan, 02 Juli 1989
Pendidikan : S. I Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Trieng Matang Ubi
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 12 Mei 2014 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 19 April 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAILA RODA, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Lasi Tuo, 09 Februari 1985
Pendidikan : D-III Kebidanan, Tahun 2008
Tempat Tugas : Desa Cot U Sibak / Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Meunasah Teungoh LB Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Bidan Desa di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 01 Juni 2009 s/d Sekarang, Untuk
Pengurusan SIK.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 18 Oktober 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desy Susanti, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon,04 Desember 1985
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Jumpa Puteh Desa Ceubrek
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Fisiotrafi di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 01 Juni 2009 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Marwati, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Mns Calong, 21 Juni 1991
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Cot Keurundong Desa Calong
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Fisiotrafi di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 01 Oktober 2012 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 SURAT KETERANGAN AKTIF
Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DAHNIAR, AMK

Tempat/tanggal lahir : Ceubrek, 09 Juni 1988
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 15 Maret 2010 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 19 April 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Nasrullah, SST

NIP : 19790909 200604 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUSLIANA, Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Tambon Baroh, 25 Agustus 1987
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Jeumpa Puteh Desa Ceubrek
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan
Sukarela di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal: 27 Maret 2010 s/d
Sekarang

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Oktober 2016
An.KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
Ka, Sub. Bag. Tata Usaha

T. Nasrullah, S.S T
Nip. 19790909 200604 1 003
 SURAT KETERANGAN AKTIF
Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saiful Bahri, AMK

Tempat/tanggal lahir : Rawang Itek, 12 Maret 1983
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Pante Awe Hagu Barat Laut
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Fisiotrafi di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 14 Januari 2005 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. Rahmad Umri
NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nuraina
Tempat/tanggal lahir : Desa Matang Tunong, 20 Maret 1987
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tgk D Glumpang Desa Matang Tunong
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Fisiotrafi di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 07 Januari 2013` s/d
Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eliyanti, AMK

Tempat/tanggal lahir : Mns Nga, 23 April 1985
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perwat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 23 Juni 2008 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Epi Suryanti, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Sigli, 27 Agustus 1976
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
 Alamat : Desa
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan Desa
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 23 Juni 2008 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Julia Andria,Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 15 September 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tgk Sentang Desa Trieng
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan Desa
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal :01 Oktober 2012 s/d Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 11 Meil 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I , III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Nalia Nova

Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan : S. I Kedokteran
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Jabatan : Dokter Umum
Alamat :
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas telah Aktif Melaksanakan Tugas sebagai Security/Satpam di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 01 Januari 2016 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 30 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr.RAHMAD UMRI
Nip. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAYANITA, AMKG

Tempat/tanggal lahir : Aceh Utara, 31 Januari1982
Pendidikan : D-III Kesehatan Gigi, Tahun 2004
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Pante Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tanaga Kesehatan
Gigi PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 28 September 2016
s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. Rahmad Umri
NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BOIHAQI, SKM

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 14 Juli 1982
Pendidikan : S.I Kesehatan Masyarakat
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah LB Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Penyuluh Kesehatan
Masyarakat berdasarkan SK Kepala Puskesmas Langkahan Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal
01 Januari 2005 s/d 31 Desember 2008, dan 01 Januari 2009 s/d 18 Januari 2017 sebagai
tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Lhoksukon.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 18 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : T. Nasrullah, SST
NIP : 19790909 200604 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : OKTARIANTI
Tempat/tanggal lahir : Mns Blang, 19 Oktober 1982
Pendidikan : D.III Keperawatan Gigi
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Blang Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 01 Juli 2009 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 16 November 2016
An. Kepala Puskesmas Lhoksukon
Ka. Sub.Bag.Tata Usaha

T. Nasrullah, SST
NIP. 19790909 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 407 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Lukman. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Fauzi, SKM

Nip : 19720823 199403 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I. III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Lhoksukon

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas telah melaksanakan tugasnya sebagai
tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat sejak Tanggal 01 Desember 2012 di Puskesmas
Lhoksukon.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhoksukon, 03 Desember 2012

Kepala Puskesmas Lhoksukon

dr. H. Lukman MN
Nip. 19720319 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIZARIYANTI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Mns Pante, 19 April 1981
Nip : 19810419 200212 2 004
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Satu Desa Pante AB
Kec. Lhosukon Kab. Aceh utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
 Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUSILAWATI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 01 Juli 1977
Nip : 19770701 200801 2 003
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Reudeup
Kec. Lhosukon Kab. Aceh utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31
Desember 2015.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUSILAWATI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 01 Juli 1977
Nip : 19770701 200801 2 003
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Reudeup
Kec. Lhosukon Kab. Aceh utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAFRIANTI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 25 Oktober 1979
Nip : --
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Alue Buket
Kec. Lhosukon Kab. Aceh utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUTIA, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 01 Juli 1984
Nip : --
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Alue Ie Puteh
Kec. Baktiya Kab. Aceh U+tara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUTIA, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 01 Juli 1984
Nip : --
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Alue Ie Puteh
Kec. Baktiya Kab. Aceh utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUTIA, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 01 Juli 1984
Nip : --
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Alue Ie Puteh
Kec. Baktiya Kab. Aceh U+tara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. ULIA RIZKI, S. Kep

Tempat/tanggal lahir : Rantau Panjang, 06 April 1985
Nip : 19850406 200904 2 009
Pendidikan : S. I Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl. Imam Gang Arifin Teumpok Teungoh Lhokseumawqe

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31
Desember 2015.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
 Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. ULIA RIZKI, S. Kep

Tempat/tanggal lahir : Rantau Panjang, 06 April 1985
Nip : 19850406 200904 2 009
Pendidikan : S. I Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl. Imam Gang Arifin Teumpok Teungoh Lhokseumawqe

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
 PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIYANI JAMIL, S. Kep

Tempat/tanggal lahir : Aceh Utara, 15 September 1977
Nip : 19770915 200701 2 002
Pendidikan : S. I Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl. Lapang Desa Pante Lr Meunasah No. 5 Lhjoksukon
Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31
Desember 2012.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
 Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIYANI JAMIL, S. Kep

Tempat/tanggal lahir : Aceh Utara, 15 September 1977
Nip : 19770915 200701 2 002
Pendidikan : S. I Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl. Lapang Desa Pante Lr Meunasah No. 5 Lhjoksukon
Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
PNS di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
 Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARTUNIS AL NURA, Amd. Kep

Tempat/tanggal lahir : Desa Ceubrek, 11 April 1992
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek Kec. Lhoksukon
 Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di UGD Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Juli 2013 s/d
Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Agustus
2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSMIATI, Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Cot Girek, 27 Oktober 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Cot Girek Lama Desa Cot Girek
 Kec. Cot Girek Kabupaten Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Ruang Bersalin Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 30 Oktober 2010
s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURMA YANTI, Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Matang Sijuk Timu, 10 September 1988
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tungku Reulet Desa Singgah Mata
Kec. Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Ruang Bersalin Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 05 Januari 2012
s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Banda Aceh, 26 Mei 1990
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Ditepeung Desa Trieng Matang Ubi
Kec. Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Ruang Bersalin Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 27 Mei 2013
s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHAFIZA, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 04 Desember 1991
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl. Pang Nanggroe Kota Lhoksukon
Kec. Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Ruang Bersalin Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 07 Januari
2013 s/d Sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSLINA, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhokseumawe, 04 November 1987
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl. T. Iskandar Muda Kota Lhoksukon
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL BAHRI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Rayeuk Meunye, 06 Februari 1983
Nip : 19830206 201406 1 006
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Rayeuk Meunye
Kec. Tanah Luas Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL BAHRI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Rayeuk Meunye, 06 Februari 1983
Nip : 19830206 201406 1 006
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Rayeuk Meunye
Kec. Tanah Luas Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2016
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN KEMALAWATI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 27 Januari 1977
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah LB
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSLIANA, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 24 Februari 1981
Nip : 19810225 200801 2 002
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Dusun Lingkungan III Kota Lhoksukon
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSLIANA, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 24 Februari 1981
Nip : 19810225 200801 2 002
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Dusun Lingkungan III Kota Lhoksukon
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERNAWATI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Meunasah Pante, 29 Juli 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tiga Desa Pante
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERNAWATI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Meunasah Pante, 29 Juli 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tiga Desa Pante
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DINI ANDRIYANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 22 Desember 1987
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Pante Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DINI ANDRIYANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 22 Desember 1987
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Pante Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT FATAHUL JANNAH, AMK

Tempat/tanggal lahir : Desa Tutong, 15 Mei 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
 Alamat : Desa Tutong Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT FATAHUL JANNAH, AMK

Tempat/tanggal lahir : Desa Tutong, 15 Mei 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
 Alamat : Desa Tutong Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARI FERANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon,03 Agustus 1989
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
 Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARI FERANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon,03 Agustus 1989
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
 Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAUZA RAHMI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Aron Geulumpang VII, 31 Agustus 1980
Nip : --
 Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah LB Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAUZA RAHMI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Aron Geulumpang VII, 31 Agustus 1980
Nip : --
 Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah LB Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIYANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Ds. Hueng, 25 Juli 1982
 Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Hueng Kec. Tanah Luas Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURWIGIA EMMILDA SARY, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 31 Desember 1976
 Nip : 19761231 200701 2 007
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah LB Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURWIGIA EMMILDA SARY, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 31 Desember 1976
 Nip : 19761231 200701 2 007
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah LB Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Yanna Novita, AMK

 Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 18 Juli 1982
Nip : 19820718 200604 2 010
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Mns.Trieng Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Yanna Novita, AMK

 Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 18 Juli 1982
Nip : 19820718 200604 2 010
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Mns.Trieng Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 04 November 1979
Nip : 19791104 200504 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jln.T.Chik Ditiro Ling.IV Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 23 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 04 November 1979
Nip : 19791104 200504 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Jln.T.Chik Ditiro Ling.IV Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YENI, AMK

 Tempat/tanggal lahir : Meunasah Geumata, 07 Maret 1986
Nip :-
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Geumata Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 24 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : NURAIDA, AMK
Tempat/tanggal lahir : Desa Aron Glp VII, 29 September 1988
Nip :-
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Aron Glp VII Kec. Matangkuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 05 Desember 2011 s/d 31
Desember 2011.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2011

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : YENI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Meunasah Geumata, 07 Maret 1986
Nip :-
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Geumata Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 26 Mei 2008 s/d 31 Desember
2008.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2008

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : TARMIZI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 22 Mei 1985
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Aron Glp VII Kec. Matang Kuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 April 2008 s/d 31 Desember
2008.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2008

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TARMIZI, AMK

 Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 22 Mei 1985
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Aron Glp VII Kec. Matang Kuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 24 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : SAIFUL BAHRI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Rawang Itek, 12 Maret 1983
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Pante Oe Hagu Barat Laut
Kec. Banda Sakti Kota. Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Jauari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL BAHRI, AMK

 Tempat/tanggal lahir : Rawang Itek, 12 Maret 1983
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Pante Oe Hagu Barat Laut
Kec. Banda Sakti Kota. Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 24 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : DAHNIAR, AMK
Tempat/tanggal lahir : Desa Ceubrek, 09 Juni 1988
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 24 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : ELI YANTI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Desa Nga MU, 23 April 1985
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : DAHNIAR, AMK
Tempat/tanggal lahir : Desa Ceubrek, 09 Juni 1988
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : FITRI MARLINA, AMK
Tempat/tanggal lahir : Aron Glp VII, 05 Mei 1978
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Aron Glp VII
Kec. Matang Kuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2012

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : ELI YANTI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Desa Nga MU, 23 April 1985
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Ceubrek
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 24 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : HAJARAH, AMK
Tempat/tanggal lahir : Punti Glp VII, 06 Agustus 1981
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Punti Glp VII
Kec. Matang Kuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : HAJARAH, AMK
Tempat/tanggal lahir : Punti Glp VII, 06 Agustus 1981
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Punti Glp VII
Kec. Matang Kuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 25 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : FAJRI YANTI, Amd.PK
Tempat/tanggal lahir : Pante Gajah, 11 September 1983
Nip : --
Pendidikan : D. III Rekam Medis
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Dayah Teungku
Kec. Syamtalira Aron Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Rekam
Medis di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31
Desember 2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : LISMAWATI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Meunasah Munje, 14 Juni 1984
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Munye Matang Ubi
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 02 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2016
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : FAZILAH, AMK
Tempat/tanggal lahir : Cot U Sibak, 25 Agustus 1987
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Cot U Sibak
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : FAZILAH, AMK
Tempat/tanggal lahir : Cot U Sibak, 25 Agustus 1987
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Cot U Sibak
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 25 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : SAIFULLAH, AMd.Ft
Tempat/tanggal lahir : Jeunib, 11 November 1979
Nip : --
Pendidikan : D. III Fisioterapi
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tengku Umar Desa Rawang Itek
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Fisiotrapi
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 02 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : SAFWATI, AMK
Tempat/tanggal lahir : Mns Rayeuk, 03 Agustus 1981
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Meunasah Rayeuk
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 25 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : TAUFIQ, AMK
Tempat/tanggal lahir : Mns Nga MU, 25 Maret 1984
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Meunasah Nga Matang Ubi
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : TAUFIQ, AMK
Tempat/tanggal lahir : Mns Nga MU, 25 Maret 1984
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Meunasah Nga Matang Ubi
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. LUKMAN. MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : DILLI ANDI SAPUTRA, AMK
Tempat/tanggal lahir : Bireun,09 mei 1985
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Gampong alue drien LB
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 30 Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDULLAH, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 11 Januari 1983
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Gampong Matang Pupanji
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 02 Januari 2008 s/d Dengan
Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 14 Februari 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
 dr. Rahmad Umri
NIP. 19800612 201409 1 001

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ATEMAH, Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Kebayakan, 24 Juni 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Tgk di Tanjong Meunasah Blang
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas mulai Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 04 Januari 2010 s/d 31 Juli
2012.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 10 April 2017
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
 dr. Rahmad Umri
Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :

Nama : Ika Suciati, Amd.Keb

Nip : 19871119 200604 2 001
Unit Kerja : Puskesmas Lhoksukon
Tempat/Tanggal Lahir : Gayo Lues, 19 – 11 – 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Asrama Polisi Kampung Baru Kec.Lhoksukon Kab.Aceh Utara

Benar yang namanya tertsebut diatas telah melaksanakan tugas sebagai tenaga fungsional
bidan di Puskesmas Lhoksukon terhitung mualai tanggal 01 September 2016 sampai dengan
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lhoksukon, 09 Februari 2017

Kepala Puskesmas Lhoksukon

dr.Rahmad Umri
Nip.19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMIATI, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Desa Asan, 26 Juli 1988
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Teungku Syarif Meunasah Asan LB
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 27 Mei 2013 s/d Sekarang
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERLINAWATI, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Mns Geulinggang, 04 Februari 1992
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Ujong Gampong Mns Geulinggang
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 03 September 2014 s/d Sekarang
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUSLIANA, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Tambon Baroh, 25 Agustus 1987
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Jeumpa Puteh Desa Ceubrek
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 27 Maret 2010 s/d Sekarang
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSMIATI, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Cot Girek, 27 Oktober 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Cot Girek Lama Desa Cot Girek
Kec. Cot Girek Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 30 Oktober 2010 s/d Sekarang
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSMIATI, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Cot Girek, 27 Oktober 1986
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Cot Girek Lama Desa Cot Girek
Kec. Cot Girek Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 30 Oktober 2010 s/d Sekarang
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri

NIP : 19800612 201409 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Banda Aceh, 26 Mei 1990
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Di Teupeung Desa Trieng Matang Ubi
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 27 Mei 2013 s/d Sekarang
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Nasrullah, SST

NIP : 19790909 200604 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIANI UMISARI, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Sumut, 17 April 1991
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Lorong III Kota Lhoksukon
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 10 Oktober 2014 s/d 15 Agustus
2016 dan 05 Juli 2017 s/d Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 04 Mei 2018
An.KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

T. Nasrullah, SST
Nip. 19790909 200604 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Nasrullah, SST

NIP : 19790909 200604 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I. III/b
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAYA KARMILA, AM.Keb

Tempat/tanggal lahir : Geulumpang VII, 18 Juli 1991
Nip : --
Pendidikan : D. III Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Desa Geulumpang VII
Kec. Matangkuli Kab. Aceh Utara

Benar nama yang tersebut diatas masih Aktif Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Bidan di
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal : 25 Maret 2014 s/d Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Ditetapkan : Lhoksukon
PadaTanggal : 04 Mei 2018
An.KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

T. Nasrullah, SST
Nip. 19790909 200604 1 003