PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
menerangkan bahwa:

Nama : SITI RALIYAH, Amd.kep

Nip : 19740705 200701 2 005
Pangkat : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Penyelia

Benar yang bersangkutan sudah melakukan vaksinasi Boster dosis ke-2 tetapi sertifikat tidak
sesuai dengan vaksin yang sudah dilakukan ( Gangguan di Aplikasi )
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 13 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Ibnu Khaldun, SKM.M.Si

Nip. 19710508 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. Ka Sub Bag Tata Usaha UPTD Puskesmas
Lhoksukon menerangkan bahwa:

Nama : YULIZA, SKM

Nip : 19800722 200801 2 002
Pangkat : Penata, III/c
Jabatan : Calon Penyuluh

Bahwa yang bersangkutan belum vaksinasi Boster dosis ke-2. dikarenakan belum tersedianya
obat.
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 17 Januari 2023

An.Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
Ka Sub Bag Tata Usaha

Ners. Sayed Azhar, S.Kep

Nip. 19731231 199803 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ka Sub Bag Tata Usaha UPTD Puskesmas
Lhoksukon menerangkan bahwa:

Nama : Asmaul Husna, Amd.Keb

Nip :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan

Benar yang bersangkutan belum sampai jadwal vaksinasi dosis ke-3. Karena saat surat ini
dikeluarkan tiket vaksin belum keluar di aplikasi P-Care

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 20 Desember 2021

An.Kepala UPTD Puskesmas
Lhoksukon
Ka Sub Bag Tata Usaha

Ners. Sayed Azhar, S.Kep

Nip. 19731231 199803 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
menerangkan bahwa:

Nama : Ners. Muhammad Yakob, S.Kep

Nip : 19641009 198812 1 001
Pangkat : Pembina Muda Tk I, IV/b
Jabatan : Perawat Madya

Bahwa yang bersangkutan belum vaksinasi Boster dosis ke-2. dikarenakan belum tersedianya
obat.
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 24 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Ibnu Khaldun, SKM.M.Si

Nip. 19710508 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
menerangkan bahwa:

Nama : Putri Riski

Nip :-
Pangkat :-
Jabatan : NSI Gizi

Benar yang bersangkutan belum sampai jadwal vaksinasi dosis ke-3. Karena baru melakukan
vaksinasi dosis ke-2 pada tanggal 31 Januari 2022. Dibuktikan dengan sertifikat vaksin ke 1 dan
ke 2.

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 16 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Ibnu Khaldun, SKM.M.Si

Nip. 19710508 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
menerangkan bahwa:

Nama : Usniati, Am.Keb

Nip : 19850419 201705 2 005
Pangkat : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Terampil

Benar yang bersangkutan belum sampai jadwal vaksinasi dosis ke-3. Dibuktikan dengan
sertifikat vaksin ke 1 dan ke 2.

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 19 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara

Ibnu Khaldun, SKM.M.Si

Nip. 19710508 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ka Sub Bag Tata Usaha UPTD Puskesmas
Lhoksukon menerangkan bahwa:

Nama : Maya Karmila, Amd.Keb

Nip :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan

Benar yang bersangkutan belum vaksinasi dosis ke-3, dikarenakan belum tersedianya obat.
Dibuktikan dengan sertifikat vaksin ke 1 dan ke 2.
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhoksukon, 15 Februari 2022

An.Kepala UPTD Puskesmas
Lhoksukon
Ka Sub Bag Tata Usaha

Ners. Sayed Azhar, S.Kep

Nip. 19731231 199803 1 013