PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGIS I
Jalan Raya Ulakan, Kec. Manggis, Telp: 036341625, Kode POS : 80871
Email: puskesmasmanggis1@gmail.com

Ulakan, 04 April 2023

Kepada :

Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Karangasem
Lamp : -
Di –
Perihal : Permohonan Pembayaran Jasa Pengepakan
Tempat
Dan Transportasi Sputum

Sehubungan akan dilaksanakan peembayaran jasa pengepakan dan transport sputum TB

Program TB di UPTD Puskesmas Manggis 1, dengan ini kami mengajukan permohonan pembiayaan
untuk kegiatan tersebut yang sudah kami mulai selama bulan February 2023, Permohonan pembiayaan
sejumlah Rp. 250.000 (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian sebagaimana dokumen
terlampir.

Demikian kami sampaikan untuk diketahui, atas perhatiannya ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Manggis 1

dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP. 19720418 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGIS I
Jalan Raya Ulakan, Kec. Manggis, Telp: 036341625, Kode POS : 80871
Email: puskesmasmanggis1@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP : 19720418 200604 2 017

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Manggis 1

Dengan ini menunjuk pegawai atas nama :

Nama : Luh Putu Ratna Subiksha, A.Md. Kep

NIP : 19950424 202203 2 017

Jabatan : Perawat Terampil

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / IIc

Nama Bank : Bank BPD Bali

Nomor Rekening : 021.0212285726

Untuk menerima pembayaran dan Global Fund (GF) dalam kegiatan Pengendarial Tuberculosis berupa
pengiriman dan pengepakan sampel dahak dari fasyankes kef askes TCM.

Ulakan, 04 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Manggis 1

dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP. 19720418 200604 2 017